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「肺部」新冠患者“复阳”谜局：有人不产生抗体，病毒或慢性携带( 二 )


武汉同济医院感染科副主任郭威告诉澎湃新闻 ， 根据临床观察 ， 鼻咽拭子阳性率稍高于口咽拭子 ， 因此他所在的医院倾向于采鼻咽拭子 ， 但也会考虑患者的需求 。
多位临床医生介绍 ， 患者病毒载量的多少、病毒分布位置 ， 试剂盒质量、采样操作方法、样本质量、检测、技术人员水平等 ， 都会影响核酸检测结果 。
中国医学科学院院长王辰院士2月5日接受央视采访时提到 ， 核酸检测只有30%-50%的阳性率 ， 有很多假阴性的新冠病人 ， 临床症状严重 ， 核酸检测却没检测出来 。
44位连续两次核酸阴性的医护感染者中 ， 26人第三次核酸转为阳性——这是武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科医生张旃的研究发现 。 张旃认为 ， 这可能是试剂盒问题导致假阴性 ， 或是病人在好转过程中 ， 病毒载量下降 ， 出现间断排毒的情况 ， 可能造成间断期阴性、排毒时阳性的结果 。 为此 ， 她建议 ， 连续三次核酸阴性才能出院 。
武汉一家定点医院的神经内科医生王伟（化名）发现 ， 只采一个部位的咽拭子 ， 很容易出现假阴性 。 他遇到过一个病人 ， 查了12次咽拭子 ， 都是阴性 ， 第13次查尿液 ， 变成了阳性 。
为提高诊断精度 ， 第六版诊疗方案中 ， 核酸检测增加了“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本 ， 建议尽可能留取痰液 。 第七版诊疗方案中 ， 强调做核酸检测 ， 下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更准确 。
王伟告诉澎湃新闻 ， 他所在医院“前期口咽做的多 ， 现在口咽、尿液、痰液都要做” 。
据了解 ， 一些医院还通过连续多次采样 ， 采肛拭子（粪便） ， 使用不同批次的试剂盒等方式 ， 提高核酸检测准确性 。
张笑春解释 ， 核酸检测需要病毒达到基本量才能测出来 ， 相比上呼吸道 ， 下呼吸道中的病毒含量更高 ， 因此不管检测几次 ， 从上呼吸道取样都可能出现假阴性 。 此外 ， 有的患者上呼吸道的病毒量高 ， 有的患者消化道的病毒量高 ， 采样部位不同 ， 核酸检测的结果也可能不同 。
郭威建议 ， 在国家诊疗方案的基础上 ， 各地应该依据自身医疗资源、病患情况 ， 灵活应对 。 一些复阳率高的地区 ， 两次咽拭子之外 ， 可以再增加肛拭子检测 ， 三次为阴性才能出院 。
出院标准争议
核酸检测外 ， 肺部影像是另一项重要的出院指标 。 此前的诊疗标准中要求 ， 患者出院前 ， 肺部炎症“明显吸收”——第六版和第七版调整为“急性渗出性病变明显改善” 。
“明显吸收 ， 是指吸收到什么程度？”武汉大学人民医院一名放射科医生告诉澎湃新闻 ， 不同的人吸收肺部炎症的能力不同 ， 有的人需要很长时间 。 没有客观标准和量化指标 ， 诊断就主要靠医生的经验 。
王伟透露 ， 他所在医院2月份床位紧张 ， 为加快周转、提高收治能力 ， 病人只要达到出院标准 ， 都被放出院了 。
“你不让他出院 ， 其他的患者谁来救助？需要多方面权衡 。 ”一位受访医生对澎湃新闻说 ， 早期患者多 ， 诊疗标准中“明显吸收”“明显改善”给予医生一定的灵活性 。
但王伟发现 ， 他所在医院的患者出院时 ， 有的还在吸氧、走路都费劲 ， 有的症状很明显、需要治疗 ， 有的患者肺部在他看来没有明显好转 。 “出院标准太宽泛了 。 ”他觉得 。
这就导致 ， 有的出院病人的临床症状比新入院的轻症病人还要重 。 若他们出院前的核酸检测为“假阴性” ， “复阳”的风险会很大 。
王伟接诊过从其他定点医院出院的病人 ， 由于“没完全好就被放出去了” ， 出院后症状加重 ， 再次入院 。
不过 ， 到2月下旬 ， 病人减少 ， 他们医院开始延长部分病人的住院时间 。
另一位受访医生表示 ， 现在 ， 他所在医院会让一些使用过激素、年龄大、恢复慢的病人晚点出院 ， 多观察一段时间 ， 避免出院后“复阳” 。
张笑春告诉采访人员 ， 医院执行的标准比国家诊疗方案中的更细化 。 以她所在的中南医院为例 ， 现在要求患者急性炎症完全吸收、连续5次核酸阴性才能出院 。
据《南方周末》报道 ， 广东省为了方便一线医生衡量和判断肺部情况 ， 将出院标准中规定的肺部炎症“明显吸收”量化为至少恢复50% 。
但张笑春认为 ， 影像上不好定量 ， 每个人体质不同 ， 有的肺部病变恢复50% ， 不会出问题 ， 有的恢复90%也有可能还会反复 ， 需要结合其他指标综合判断 。
「肺部」新冠患者“复阳”谜局：有人不产生抗体，病毒或慢性携带
文章图片
张笑春 人民日报客户端 图
添加“抗体检测”
3月4日发布的第七版诊疗标准中 ， 首次加入了抗体检测 。
确诊标准中新增：血清新冠病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上增高 。 疑似病例排除需满足：连续两次新冠病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时） ， 且发病7天后IgM和IgG抗体仍为阴性 。
患者感染病毒后 ， 体内一般会产生IgM和IgG抗体 。 IgM抗体是人体感染病毒后最早出现的抗体 ， 一般感染后3-5天后产生 ， 提示新近发生感染 ， 可用于感染的早期诊断 ， 疾病康复后很快消失 。
IgG抗体是具有保护性的抗体 ， 感染病毒后2周开始产生 ， 持续时间较长 ， 有可能终生携带 ， 表示已经感染过病毒 。 IgG数值越高 ， 表示抗体越多 ， 对病毒的抵御能力越强 。
通过抗体检测可以判断体内是否出现了新冠病毒抗体 。 武汉大学人民医院检验科主任李艳向澎湃新闻介绍 ， IgM和IgG抗体均为阴性 ， 表示没有感染 ， 或感染了未产生抗体；均为阳性 ， 表示新近感染过 ， 体内还有病毒；IgM是阴性、IgG是阳性 ， 表示患者在康复期 ， 已产生抗体 ， 是最安全的 。
李艳说 ， 他们医院起初是被感染的医生做抗体检测的志愿者 ， 每三天抽一次血 ， 观察抗体检测的规律 ， 医生们很愿意参加 。 评估结果也挺好 ， 目前已经开始在入院病人的筛查中使用 。
与核酸检测相比 ， 抗体检测采样方便 ， 只需抽血 ， 十几分钟出结果；而且 ， 只要血液中有病毒 ， 就可以检测出来 ， 受其他因素的干扰比较小 ， 可以弥补核酸检测的不足 ， 对病人免疫力的评估和诊断都有帮助 。
一些医院也开始对出院患者使用抗体检测 ， 避免核酸假阴性现象 。
3月3日 ， 武汉市江岸方舱医院接到市防疫指挥部通知 ， 为减少病情复发 ， 达到“零回头”目标 ， 将对所有拟出院患者抽血加做病毒抗体检测 ， 确保病人完全康复出院 。


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