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护理记录单书写范例 护理病历书写范文( 四 )


12书写不规范
字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法毛病，逻辑凌乱，运用非医学术语，口语化表达，随便性大 。如心三联、双克、继观、神清 。
07 护理文件书写的原则
总体上请求
客观、精确、及时、完全、持续、合法 。内容上请求：详略得但当、条理清楚、用词适当 。
01客观性
请求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题 。不对病人情形进行主观剖析，记载患者的客观资料 。
02精确性
请求数据精确，药物的量，引流液的色量，性命体征的数据均要精确无误 。
08 改良办法
01增强法律知识学习
进步认识，增强自我掩护，应定期组织学习机关法律，法规知识，建立法律意识，使护士认识到护理记载单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律义务，从而进步护理人员对护理记载单主要性的认识，学会应用法律掩护医院和医护人员自己 。
02进步视察才能
护士长应联合患者的临床表示，指点护士如何视察记载督促护士勤巡查，不断深刻病房，通过视察，讯问收集资料，增强护理记载的内涵 。
03护理视察和具体的护理运动
以护理视察和具体的护理运动为记载重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观后果外，在记载上反应出的就是护理视察是否及时精确，护理办法具体落实的水平 。
因此，以护理视察和具体的护理运动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记载也更为简练、完全、重点突出 。
04增强业务学习
不断进步专科技巧程度，依据专科特色规范护理记载单 。患者不同，护理重点、视察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护 。要亲密视察、勤于思考、详实记载 。
05医护沟通，避免记载不符
医护记载不符重要是因医护双方在收集患者资料进程中信息起源和误差而发生 。护士在发明医生的记载与自己不一致时，应自动找医生核实，避免医护记载冲突 。
总之，护理记载单的书写是我们护理工作中非常主要的一项工作，在医患抵触日益增加的形势下，医疗纠纷产生后，患者或家眷随时会掠夺病历，当场封存病历现象，护理记载单是具有法律效率的 。


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