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护理记录单书写范例 护理病历书写范文( 二 )


04护理办法记载
1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
2、履行医嘱的：依据医嘱所履行的护理、治疗办法
3、合作的办法：气管切开、心肺复苏、换药等
05护理办法
指已实行的护理办法 。从病情视察，健康教导，护理治疗办法3方面斟酌赞助患者机能恢复的办法：如增进肠蠕动赞助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸 。
06后果记载
后果是指患者接收治疗或护理后的反响成果，重要针对患者的健康问题采用办法后的后果视察，记载应是客观评价，忌用主观断定语言描写治疗、护理后果 。运用患者的自我感到的变更、性命体征的数据、视察到的症状、体征的实际状况 。
07健康教导记载
对惯例的宣教，可以不记载具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教导指点应记载；
对特别检讨、手术、特别治疗、护理办法、用药记载“进行告诉”；特别宣教项目需记载宣教对象及患者或家眷对所宣教的项目控制情形；
特别告诉项目需让患者或家眷复述、演示，懂得患者和家眷已控制的情形并记载，如不能控制要及时与相干人员反应并记资源网录；
08转床的记载
因为许多的医疗护理文书，都须要写病人的床号，所以应当请求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情形记载在护理记载单上 。
转床的病人应当将护理记载单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉 。而且，护理记载中应当注明转床时光 。若再改换护理记载单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可 。
09请假的记载
病人请假外出的目标、同意人、返回病房的时光及当时的病情，患者擅自离院，特殊是未在病房住宿和谢绝接收检讨、治疗、护理等情形应记载，并注明报告医生的时光 。
例如：护理记载为“病人非要外出，已奉劝病人外边天冷，但病人保持，已嘱病人外出要多穿衣服” 。此记载会误以为护士已赞成病人外出 。这种记载不严谨，解释护士的法律意识淡漠 。应记载为“病人请求外出，值班护士不赞成，于XX时查房发明病人分开病房，于XX时返回 。
10转护单的记载
一般患者涌现病危要转记特护记载单，病危终止后要转记一般护理记载单，并在特护单或一般护理记载单上书写 。如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记载单转至特护记载单 。（书写在一般护理记载单上） 。
2、患者病情逐渐稳固，医嘱已停滞病危通知，特护记载单转至一般护理记载单 。
3、入院后即为危重患者，直接记载在特护单上，病情安稳后再转记 。
11医嘱的记载
长期医嘱中写有护理级别、护理惯例以及注意视察的情形，医生不可能把所有的惯例内容都写在医嘱上，但护理记载单上应记载护理惯例中的主要内容 。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，请求每15—30分钟巡查患者一次，应树立巡查卡及时记载巡回情形、巡回时光并签名 。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理惯例，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道沾染及口腔并发症的产生等内容如实记载下来 。
3、医生开出视察疼痛的情形、阴道出血情形以及注意伤口渗血情形等等必需记载视察成果 。
4、特别用药应记载药物的名称、时光、剂量、用法和注意事项 。如运用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记载用药情形 。
5、特别检讨前的预备、注意事项应详细记载 。
6、患者有症状时医生未给予处置看法，嘱“视察”，“视察”同样也是医嘱，护士要记载医生的全名、医嘱视察的内容 。也就是说，护士在每天书写护理记载单时要查看医嘱及上一班护理记载单，以便于持续视察病情和及时处置 。
12突发事件的产生及处置经过
如患者的失踪、坠床、自杀、谢绝治疗或检讨等意外情形，应详细记载，必要时患者或家眷签字 。
13异常帮助成果告诉并记载
异常的帮助检讨阳性成果及药物过敏实验阳性者告诉患者或家眷，并记载 。
06 书写护理记载单存在的共性问题
01记载缺少真实性
目前护理工作义务沉重，有的护士义务心不强，加上记载的意识也不强，搜集病历不认真，不深刻病房讯问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写 。还有的护士为了敷衍检讨等，迫于完成义务，只得马虎从事，而涌现编造、添加记载、主观臆断 。


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