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护理记录单书写范例 护理病历书写范文

护理病历书写范文（护理记载单书写典范）
护理文件书写的五大原则，概括起来10个字：客观、真实、精确、及时、完全 。

护理记录单书写范例 护理病历书写范文

文章插图
01 转入护理记载
样例1：
【护理记录单书写范例 护理病历书写范文】3-28 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精力差，苦楚貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项预备，向患者及家眷交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物运用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，抚慰不要紧张，患者及家眷表现懂得 。
样例2：
3-28 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
02 转出护理记载
内容包含患者转出时的一般情形（性命体征、意识、运动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理办法（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称 。
样例1
3-28 14:10
T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg 。言语流畅，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好 。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤 。自诉：“心慌、胸闷 。”长嘱输液已停止，于3L/min吸氧中 。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往 。
样例2
3-28 13:30
T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml 。滴流已停止 。
03 输血护理记载
记载输血前体温，时光，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反响，输血完时光应予记载 。
样例：
患者血惯例回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特别不适 。
04 出院护理记载
出院护理记载书写应注明：出院时光，对于出院指点的主要内容应记载；特别用药、需出院后持续进行的治疗及护理办法的指点应予记载 。
样例
患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理办法到位，患者今日请求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，坚持心境舒服以利肝气通调达，气血折衷 。患者及家眷表现懂得 。
05 须要明白的问题
01患者自述的记载
患者自述的记载属于医疗记载中的客观资料，是必需要记载的 。在书写时，原则资源网上要记患者的原话，并且加双引号 。如果已经整顿了，就不要加双引号 。
因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记载当中的，所以护理记载患者自述时大多不加双引号 。但是如果记载的确为患者自述语言，则应加上引号 。
02病情的视察和记载
护士每天都要重复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和视察，那么惯例视察和护理项目应当如何记载呢？
如果首次记载中，患者病情稳固，无不适症状，而且在以后的视察中，病情也比拟安稳，那么记载的间隔时光可以恰当延伸，可以不记载视察的内容，但要记载按时进行了视察与护理 。
如果首次记载中，患者有某些异常情形，后边的记载应随着病情变更随时记载 。例如，什么时光病人涌现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采用了什么样的相应办法，后果如何，这些都是必需记载的 。
护士在对病人病情进行视察时，要视察的内容包含：
第一，患者和家眷的主诉和患者的不适感到；
第二，视察到或检讨到的患者病情的变更；
第三，各种疾病的初期症状和合并症；
第四，各器官、各体系功效障碍表示的症状 。
03持续的护理记载
护理记载应记载患者病情的动态变更，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应当做记载 。
体温升高给予物理降温以后要记载体温的变更情形 。有引流管的患者，要描写引流量、色彩、性质及异常的气息 。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记载患者排尿的情形 。


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