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护理记录单书写范例 护理病历书写范文( 三 )


02主观臆断
护士对主观与客观的断定混杂 。对病人主诉资料描写不确实，如果是患者的主观感受，必需注明“患者自诉等” 。
例如：病人涌现辱骂护士、随意倾倒东西等现象，护士书写为“患者精力异常”，这是护士的主观断定，为毛病的记载，护士应把患者异常表示真实记载，如“患者体温偏高”为主观记载，应描写体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观断定 。
护士应巡查病房讯问患者夜间睡眠情形再做记载，并以“患者自述等”情势书写 。但在记载时应尽量避免应用无法权衡，摸棱两可的语言，没有参考价值 。如：正常、病情相对稳固、高、低、尚可、一般情形好、未诉特别不适、疼痛有所减轻等等语言来描写 。
03嘱托性语言较多
如嘱其每2小时翻身1次，增强口腔护理、坚持床单整洁干燥、增强患肢功效锤炼等 。仿佛没有护士在护理，让人认为护士在给家眷下护嘱 。记载简略，千篇一律 。
没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反应不出具体病情变更和个体差别，模式化套话多，反应不出具体问题，失去记载意义 。
04解决办法未体现
如何为病人解决问题、病人重要病情的心理感知、病人知情权均未体现 。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记载相相同 。
05持续性差，无动态视察记载
如性命体征安稳，血压安稳，词语暧昧 。前一班次涌现的病情变更、存在的护理问题、采用的护理办法在下一个班次无记载和反应 。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处置后情形是否改良，是否进一步采用办法未做持续交待 。
06护理记载与医疗记载不一致
甚至相脱节 。尤其在临床表示、病情变更方面，挽救时光、病情描写，记载不严谨致使记载不一致，患者涌现病情变更，医生未能及时处置，护士无法记载 。
医生习惯将医嘱时光写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时改正，导致开具医嘱的时光和履行医嘱的时光不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变更时光、用药时光、处置时光不一致 。
07护理动态进程总结性少
护理记载不能体现护理动态进程护理记载是住院病历的一部分，但护理记载为阶段性护理记载，总结性少 。多数护士只记载某一天、某一时的病情记载及护理办法，这种护理记载不能完整体现护理动态进程 。
08不能真正体现护理行动
护理记载不能体现护理行动护理记载内容没有突出护理专业特色，多数护士记载的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容反复，而护士实行护理办法后涌现的护理后果以及视察到的病情在护理记载中又未体现，护理记载不能真正体现护理行动 。
如：对腹腔穿刺的患者，护理记载中护士所描写的术中顺利，病情安稳，就不应为护士记载，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时光、麻醉方法、麻醉苏醒时光、穿刺局部情形、性命体征及注意事项等记载常涌现不完全现象 。
09护理记载不全
部分护士随时记载的意识不强，临时性护理记载不全，护士只是机械地依照规定中频次记载，对于临时性的病情视察、采用的护理办法及护理后果记载少或漏记，夜班护士涌现此现象比资源网较多 。
如1例上消化道出血患者，在出血停滞1周后的某天夜里涌现恶心、心慌不适、焦躁，当班护士未做护理记载，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情形解释了护理记载的忽视、缺点，很可能造成不必要的医疗纠纷 。甚至次日补记，不能表示出实事记载 。
10护理记载持续性差
我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的视察和病历的书写，所以护理记载少记甚至没记，致使护理记载不完美 。
要体现出护理的持续性，特殊是上一个班次患者采取治疗和护理办法后而在下班次涌现成果的，下一班要精确地记载患者的反响进程和变更成果，有时须要持续几个班次记载 。而部分护士只遵守规定的护理频率记载，没有依照具体的情形持续记载 。
11没有体现因人施护和因病施护
雷同专科的护理记载内容大致雷同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：
一是护士的业务程度低，找不到护理的重点；
二是护士过多地依附陪护，没有去亲自视察；
三是只遵守疾病的护理惯例，缺少创新，造成一种疾病的护理记载根本上一致，体现不出病种差别和个体差别 。


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