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心电图|心电图上的这个小细节，你是不是也忽略了？

心电图心脏窦性心动过缓

在心脏的众多检查方法中 ， 心电图是最简单、方便的检查方法 。 心血管医生虽然每天都在与心电图打交道 ， 但稍不注意也会被其蒙骗 。 我们先来看三个典型案例 ， 你的诊断分别是什么？
作者：王玉伟 金迪潍坊市益都中心医院
本文为作者授权医脉通发布 ， 未经授权请勿转载 。
疑问篇
案例1
患者为56岁男性 ， 既往有高血压病史4年 ， 服用贝那普利、氢氯噻嗪治疗 ， 自诉血压控制良好 ， 体检时心电图如图1 。 患者有心室肥厚吗？
心电图|心电图上的这个小细节，你是不是也忽略了？
文章插图

图1 心室肥厚？
初步解析：
心电图显示规则的心律 ， 心率66次/分 ， 每一个QRS波前都有P波 ， PR间期恒定为0.20s ， P波在I、II、aVF、V4-V6导联上为正向 ， 为窦性心律 。 QRS时限为0.08s ， 电轴正常 ， 然而振幅增高 ， V5导联R波为28mm ， V2导联S波深度为22mm ， 符合左心室肥厚的诊断标准（SV2+RV5≥35mm） 。 QT/QTc间期为380/400ms ， V1-V3导联可见U波 。 综上所述 ， 初步诊断为左心室肥厚 ， 考虑与患者长期高血压相关 。
案例2
患者为50岁男性 ， 于当地医院查体时心电图如图2 ， 这份心电图正常吗？
心电图|心电图上的这个小细节，你是不是也忽略了？
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【心电图|心电图上的这个小细节，你是不是也忽略了？】图2 正常心电图？
初步解析：
心电图显示规则的心律 ， 心率70次/分 ， 每一个QRS波前都有P波 ， PR间期恒定为0.18s ， P波在I、II、aVF、V4-V6导联上为正向 ， 为窦性心律 ， II、aVF导联P波有切迹 ， V1导联P波倒置 ， 但P波宽度正常 ， Ptf-V1>-0.04mm·s ， 达不到左心房肥厚的标准 。 QRS波时限为0.10s ， 电轴、形态、振幅正常 ， QT/QTc间期为340/370ms 。 初步认为这是正常心电图 。
案例3
患者为32岁男性 ， 运动员 ， 无心脏病史 ， 一次锻炼时前交叉韧带撕裂 ， 准备行外科手术 ， 术前心电图见图3 。 患者是否有窦性心动过缓？
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图3 窦性心动过缓？
初步解析：
心电图显示规则的心律 ， 心率50次/分 ， 每一个QRS波前都有P波 ， PR间期恒定为0.32s ， P波在I、II、aVF、V4-V6导联上为正向 ， 为窦性心动过缓伴一度房室传导阻滞 ， 是运动员心脏？QRS波时限增宽至0.18s ， QT/QTc间期长达600/550ms ， 难道有PR、QRS、QT间期延长？
答案篇
以上初步解析正确吗？我们来逐一进行分析 。
在心电图上有一个特殊的波形常常被我们忽视 ， 可是一旦忽视就很容易导致误诊 ， 这个特殊的波形就是标准电压 。
标准电压是心电图上最“低调”的存在 ， 虽然没有一个字母为其命名 ， 但它依然默默的守护在心电图的边界 。 它的高度代表1mV ， 宽度可以反应走纸速度 ， 在没有标注电压和速度的心电图上 ， 它的作用尤为重要 。 此外 ， 它还是心电图机阻尼、移位线性等功能检测的重要判断标准 。
心电图|心电图上的这个小细节，你是不是也忽略了？
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图4 标准电压
了解了什么是标准电压 ， 我们对3个病例的心电图再次进行分析 。
图1中的标准电压高度为20mm ， 即双倍标准化电压（1mV=20mm） ， 因此所有波形的电压都要压缩一半 ， 调整为正常电压后复查心电图（图5） ， V2导联S波振幅为1.1mV ， V5导联的R波振幅为1.4mV ， 心室肥厚诊断不成立 。 心电图正常 。
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图5 复查心电图正常
图2中的标准电压高度为5mm ， 即半标准化电压 ， 各导联记录的振幅是其实际振幅的一半 。 调整为正常电压后复查心电图（图6） ， II、aVF导联P波切迹明显 ， Ptf-V1
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图6 左房、左室肥厚 ， 早期复极
图3中的标准电压高度正常 ， 但它的宽度却增加了一倍 ， 这是双倍走纸速度（50mm/s）的心电图 ， 故实际心率为100次/分 ， PR间期为0.16s ， QRS时限0.09s ， QT/QTc间期为340/430ms ， 各间期的时限正常 。
最后附上一首打油诗 ， 愿与大家在学习和探索的道路上奋力同行 。
心电图上无名波 ，
恪守边缘尽职责 。
各位同道需留心 ，
忽略就会酿大错！
参考文献：
[1] 菲利普·波德瑞德. 波德瑞德(Podrid)临床心电图解析:(卷1基础篇) [M]. 天津科技翻译出版有限公司, 2017.
[2] 菲利普·波德瑞德. 波德瑞德(Podrid)临床心电图解析:(卷2心肌异常实例分析) [M]. 天津科技翻译出版有限公司, 2017.


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