引言
今天介绍的胃肠道支架 ， 不涉及胰胆管支架 。 从支架的一般认识、一线使用和常见的“坑”三个方面来介绍 。 有单纯通畅为主要目的食管、结肠支架 ， 也有以解决梗阻为后续治疗创造条件的“过渡”支架 ， 也有以解决问题为主要目的放疗支架和堵瘘支架 。
正文
1.认识胃肠道支架
消化道支架按照应用部位上来说 ， 分为食管、十二指肠及结肠支架 。
材质方面分类：金属支架、塑料支架和生物可降解支架 。 目前市面上绝大多数胃肠道支架都是金属支架 ， 而胰胆管支架有塑料和金属之分 ， 而生物降解支架我们没有用过所以不太熟悉 。 金属支架的材质大部分是由钛镍记忆合金制作而成 ， 当然也有不锈钢丝制作成的 。 由于材质不同 ， 其径向的支撑力以及硬度、韧度是不同的 。 钛镍合金的金属材质 ， 要靠“高温-冷却工艺”塑形 ， 其不易变形 ， 又有良好的径向支撑力和柔韧性 。 而不锈钢的金属材质 ， 就有更大的支撑力量和更大韧性 。
支架的“骨骼结构”（这个词是个人说法 ， 仅仅方便理解之用） ， 即是金属支架的“骨骼结构” 。 这些结构有网状结构 ， 有“Z”型结构 ， 也有分段式的结构和编织结构 。 这些不同结构的设计都是为了支架在具有足够支撑力并与消化道完美贴合的同时 ， 尽可能符合蠕动的需要 。
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支架的覆膜 。 覆膜的材质主要是透明硅胶 ， 在体内能够阻止粘膜沿着支架网眼向支架内生长 ， 也就是可以防止短期内的再狭窄 。 但这层覆膜在体内是可以降解的 ， 一般是6-12个月降解 ， 最长时间有能够坚持1-2年的 ， 不同工艺制作的覆膜完全降解的时间是不同的 。 这就意味着如果恶性肿瘤患者的生存期很长 ， 可能需要在半年到一年左右再次植入支架 。 覆膜具有抗腐蚀和抗降解能力 ， 使用性能和组织相容性好 ， 有确切的封堵和抑制生长的效果 。
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支架附属结构 。 附属结构主要包括防反流瓣、回收线、放射粒子仓以及倒刺与蘑菇头 。 另外 ， 特殊情况下还可以按需求个性化定制支架 。 由于篇幅所限 ， 相关内容大家可在留言区讨论 。
2.一线使用胃肠道支架
首先 ， 应该区分良性狭窄还是恶性狭窄 。 良性狭窄与恶性狭窄一样 ， 具有相当的风险和难度 ， 所以良性狭窄的方案设计方面也需要小心对待 。 然后用途方面：食管支架主要用在缓解进食哽噎、通畅进食；十二指肠支架需要注意的是 ， 多数情况下需要先放置胆管支架 ， 再放十二指肠支架；结肠支架主要是用在缓解肠梗阻 ， 也有为了后续治疗如手术创造更好的机会 。 在临床一线 ， 支架的应用多数都是姑息治疗 ， 当然从另外一个角度也反映了家属的治疗心态 。
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操作技巧的问题 。 操作技巧本身没有太多的内容可言 ， 只要熟知支架推送的要领 ， 释放过程本身并不难 。 其他的比如评估病情、评估位置、根据评估结果随时调整支架的位置反而显得更加重要 。 需要知道的是有的支架推送器靠“推”释放 ， 有的靠“拉”释放 ， 情况不同；还要熟悉你所用的推送器的锁和固定装置 ， 不要到了“难舍难分”的关键时刻放不出来…………“这东西怎么玩啊”或给厂家人员没好气的打电话………… 。 释放的过程有两个环节需要注意：开始释放和释放一半 ， 尤其是“释放一半”是关键时刻 ， 是调整位置的绝佳时机 ， 一旦释放完成就没戏了 。 个别情况下放置失败可能需要取出支架放入植入器重放 ， 这时就看您能不能装回去了 。
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结肠支架的操作过程 ， 尤其是乙状结肠的操作是比较难的 ， 在内镜下结合X线监视都不一定能够完成 。 不过现在有了TTS支架（经钳道支架） ， 只要内镜能够到达的位置理论上都可以放支架 ， 但实际上“人家能严重到梗阻了 ， 也绝不会轻易让你成功” ， 小心别喷一脸“黄黄”还放不进去 。 还有狭窄特别严重的病人 ， 支架植入器放不进去 ， 需要先适当扩张之后再放支架 。 一线工作更重要的内容是掌握适应症 ， 这个病人到底是不是应该放支架？还是应该等一等或者有没有其他更稳妥的办法？过于急躁是不对的 ， 当然急于放支架也可能有别的“原因” 。
还有一个问题 ， 就是定制的支架、堵瘘支架和放疗支架 ， 这几种支架有很多很多的不确定性因素 ， 成功几率或者有效率还不像想象的那么高 ， 所以定制方案需要慎重考虑 ， 尤其要跟家属沟通清楚 。
3.胃肠道支架的那些“坑”
先说并发症再来说“坑” 。
常见的支架放置并发症有：疼痛尤其是剧烈疼痛 ， 可能需要强效止疼药物缓解或者被迫取出支架；支架的移位、脱落或者术后几周发现移位和脱落的 ， 支架放置术后的反流误吸甚至是窒息死亡 ， 我们也遇到过；还出现过支架引起穿孔或者食管纵膈瘘的可能性 ， 这时情况将变得越来越复杂；支架放置以后或早或晚可能出现再狭窄 ， 恶性狭窄患者多是由于支架移位和支架边缘的肿瘤生长造成 ， 良性狭窄患者多是由于覆膜降解消失之后造成 。
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有几个坑需要注意一下：奇葩的情况就是医生有可能自信或者毛躁到不读影像片子进行操作的；与患者及家属沟通不充分 ， 没有充分告知风险以及替代方案 ， 甚至是期望值过高的患者 ， 这些都应在术前沟通里注意；考虑恶性狭窄的患者一定要有病理支持 ， 一定要有客观资料支持 ， 一定一定！放置十二指肠支架前一定要考虑肝胆方面的问题 ， 多数需要先放胆管支架再放十二指肠支架 。
下边2个既往病例 ， 回味一下心动的时刻！
良性狭窄的多个支架治疗
食管纵膈瘘的支架治疗
（完）
自制视频：
明天推送支架的其他视频 ， 敬请期待！
继续保持高度警惕的关注疫情的动向 ，
【肠道|胃肠道支架-你的认识有多少？】镜路同行 ， 与你同行！
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