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肝癌治疗：从应切尽切到该出手时才出手！中山大学孙逸仙纪念医院陈亚进教授专访( 二 )


联合治疗：从IMbrave150试验开始突破
近日 ， 肿瘤免疫创新药物阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（以下简称“T+A”联合疗法）已正式在中国获批用于治疗既往未接受过系统治疗的不可切除肝细胞癌（HCC）患者 ， 成为中国首个且目前唯一获批用于治疗不可切除肝细胞癌（HCC）的一线免疫联合方案 。
“从IMbrave150试验开始突破 ， 联合治疗未来将会成为一种模式 ， 未来还会有更多多维度联合治疗的模式 。 ”陈亚进教授说 ， “T+A”联合疗法的客观缓解率达27% ， 有相当一部分患者出现了完全缓解 。 “T+A”联合疗法在总生存率、客观缓解率和生活质量三个方面 ， 都显示出了优效性 。 该疗法的创新之处在于实现了一加一大于二的效果——单个靶向药物的客观缓解率不到10% ， 免疫治疗单药的客观缓解率在15%左右 ， 但它们联合后客观缓解率较高的可以达到40%-50% 。
为何联合用药更有效？陈亚进教授认为 ， 这主要与抗血管生成药物或酪氨酸激酶抑制剂（TKI）药物应用以后 ， 改变了肿瘤的免疫微环境 ， 使免疫治疗发挥更大的作用 。 这种联合治疗取长补短 ， 一方面提高了客观缓解率和总生存率 ， 另一方面 ， 从IMbrave150试验来看 ， 两种药物联用的副作用并没有增加 ， 可以说安全又有效 。
IMbrave150试验的成功 ， 以及“T+A”联合疗法肝癌一线治疗适应症的获批将改变我国晚期肝癌治疗的格局 。 通过“T+A”联合疗法 ， 中晚期肝癌患者的总生存率可以得到提高 ， 进而使得整个中国肝癌患者群体的总生存率也相应地提高 。 此外 ， “T+A”联合疗法让更多肝癌患者达到了转化的目标 ， 目前有15%-30%的患者可以通过转化治疗而获得根治性手术的机会 。
肝癌治疗：从应切尽切到该出手时才出手！中山大学孙逸仙纪念医院陈亚进教授专访文章插图
肝癌治疗：多模式序贯 ， 多维度联合成主流治疗模式
陈亚进教授强调 ， 在更高效的单一治疗方案问世之前 ， 未来肝癌的治疗一定是朝着多模式序贯和多维度联合的方向发展 。
所谓多维度联合就是从系统治疗层面的联合 ， 比如免疫联合靶向 ， 免疫联合免疫 ， 免疫联合抗血管生成等 。 同时 ， 临床还可以把局部治疗与靶向治疗或免疫治疗再进行联合 ， 实现横向和纵向多维度联合 ， 不同治疗方法也应根据病人的具体情况序贯进行系统及局部治疗 ， 以获得更高的客观缓解率和总生存率的提高 。
特别是针对原来不能进行根治性手术切除的中晚期肝癌患者 ， 通过这种多维度联合序贯治疗后 ， 肿瘤降期 ， 从而让患者获得了根治性手术切除的机会 ， 肿瘤转化治疗给外科医生带来了重大观念的转变：从“应切尽切”到“该出手时才出手” 。
外科医生以前秉承的外科治疗理念是“应切尽切” ， 但现在更讲究手术的时机 ， 即使技术上可切除的病例 ， 也要考虑手术所带来的风险及生存获益 。 什么叫“该出手时才出手”？陈亚进教授说 ， 就是把肿瘤负荷降到最低、剩余肝脏体积最充足、能够达到根治性切除标准时才考虑手术切除 ， 以达到围手术期安全和生存获益的目标 。
不断涌现的新技术、新疗法 ， 给肝胆外科医生带来了新的挑战 ， 这该如何应对？许多肝癌患者通过免疫治疗、靶向治疗、系统治疗把肿瘤控制得很好 ， 外科手术还有价值吗？对此 ， 陈亚进教授说外科医生的价值反而更大了 。 一方面 ， 部分原来不能切除的中晚期病例通过转化治疗获得了手术机会 ， 手术切除的比例会上升 ， 另一方面 ， 由于联合治疗的病理上完全缓解率较低且难以判定 ， 即使影像学上完全缓解的病例 ， 如果条件允许 ， 手术切除仍是最优的选择 。 因此 ， 外科医生要摆正心态 ， 面对各种新技术的挑战 ， 要始终把患者的生存获益作为选择治疗方案的金标准 。
总之 ， 肝胆外科医师要储备学习多学科最新知识 ， 从传统外科医生逐步过渡到肿瘤外科医生 。 这需要掌握应用多学科知识 ， 主导组织多学科团队 ， 包括联合治疗不良反应管控的全流程肝癌治疗的管理 ， 积累病例并进行临床研究 ， 筛选出联合治疗获益病人的临床病理特征 ， 以期制定最优化的个体化治疗方案 ， 实现真正意义上的肝癌精准治疗 。


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