肝癌治疗：从应切尽切到该出手时才出手！中山大学孙逸仙纪念医院陈亚进教授专访
融媒体采访人员 宋菁
与肝癌作斗争 ， 使用何种策略至关重要 。
“肝癌细胞非常狡猾 ， 你把它的一个通路封闭了 ， 它会打开另一个通路 。 需要注意的是 ， 你关上了它的一扇门 ， 上帝也没忘给它开个窗 。 刚给肝癌细胞关上门时 ， 它可能会死一大半 ， 但其有自适应性 ， 通过小窗 ， 剩下的肝癌细胞又开始活跃 。 ”中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科主任陈亚进教授用生动的比喻说明了肝癌为何难治且易复发 。
针对早期肝癌 ， 临床可以采用切除、移植、消融等方法进行治疗 ， 其中有50%-60%的患者可以达到根治的目的 。 而中晚期肝癌患者的治疗则会相对困难得多 ， 包括手术、介入、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等多种多样的治疗手段 ， 但何为最优解？肉眼可见的未来 ， 肝癌治疗的走向将如何？肝胆外科医生又该如何应对当前的诸多挑战？近日 ， 《医师报》对陈亚进教授进行了专访 。
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陈亚进教授
理念提升：局部联合系统治疗成为主流治疗模式
肝癌颇具“中国特色” 。 作为我国发病率第四位、死亡率第二位的恶性肿瘤 ， 其每年新发病例达40万 ， 死亡病例39万 ， 死亡率和发病率相近 。 这些年来为何肝癌的患病率居高不下？在陈亚进教授看来 ， 这与我国庞大的乙肝感染人群密切相关 ， 乙肝持续感染后可发生肝硬化 ， 部分患者可进展为肝癌 。
“中国特色”还体现在晚期肝癌患者容易合并血管侵犯 ， 这也是晚期肝癌不能切除或者切除以后容易复发的主要原因之一 。
“不管肝功能是否正常 ， 我们建议凡是乙肝表面抗原阳性者必须每半年进行一次体检 ， 这样可以早期发现肝癌 。 当前早期发现的肝癌病例只有一小部分是在例行体检中发现的 ， 绝大部分患者都是因为其他疾病去医院检查偶然发现的 。 ”陈亚进教授说 ， 要降低肝癌的死亡率 ， 关键在于早发现、早诊断 。
虽然肝癌的防控形势依然严峻 ， 但不可否认的是 ， 近二十年来 ， 肝癌防治在理念上有了很大的提升 ， 尤其是中晚期肝癌的治疗理念 ， 临床提出了转化治疗、新辅助治疗及全程管理等理念 。 陈亚进教授说 ， “最大的理念改变是：我们慢慢认识到肝癌是一个以局部表现为主的全身性疾病 ， 既然是全身性疾病 ， 局部联合系统治疗就成为了我们治疗的主流模式 。 这种主流模式贯穿于手术前和手术切除后的全程管理 。 ”此外 ， 另外一个较大的理念改变是高度统一的多学科团队——该理念对各个专科医生提出了不同的要求 ， 对外科医生提出的不再是应切尽切 ， 对其他专科医生提出的是在适当时要考虑到患者的手术时机 ， 要以患者的生存获益为原则进行最佳的治疗设计 。
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免疫治疗：更高的客观缓解率（ORR）
据陈亚进教授介绍 ， 2008年之前 ， 晚期肝癌治疗的药物有限 ， 缺乏有效的治疗手段 。 2008年靶向治疗药物的问世 ， 树立了晚期肝癌一线系统治疗的标杆 ， 但发展至今靶向治疗药物的客观缓解率仍比较有限——在10%左右 。 “靶向治疗只是控制肿瘤的手段之一 ， 还没有达到完全杀灭肿瘤细胞的功效 。 ”
关于免疫治疗 ， 陈亚进教授说 ， 其实免疫治疗由来已久 ， 早期的非特异性免疫治疗有干扰素、DC 、CIK及NK细胞等疗法 。 到了2018年以后 ， 以免疫检查点抑制剂为代表的药物纷纷涌现 ， 随之而来的是患者客观缓解率的提高 ， 甚至有很多患者出现了完全缓解 。 因此 ， 免疫治疗开始被写入国内外的肝癌治疗指南 。 从靶向治疗 ， 到免疫治疗 ， 再到如今的免疫联合靶向治疗 ， 患者的生存期得到了明显的延长 。
陈亚进教授表示 ， 从近年的实践来看 ， 免疫治疗既有强大的抗肿瘤效益 ， 同时也受一些因素的制约 ， 多维度联合治疗的提出就是要弥补免疫治疗的局限性 ， 这也是肝癌治疗选择的优化选择 。 肝癌的发生、发展机制异常复杂 ， 不是一个靶点 ， 一条路径或一条通道就能解决的 。 免疫治疗、靶向治疗和区域灌注化疗等的联合就是从各个角度、各个方面去杀灭肿瘤细胞 。
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