10种类似股骨头坏死的髋关节疾病的鉴别诊断
导 语
股骨头坏死（ONFH）是骨科常见且难治性疾病 。 使更多的患者获得早期及准确诊断是提高保存自身关节疗效的先决条件 ， 也对节省医疗资源 ， 减轻患者负担起重要作用 。
一、认识股骨头坏死特点 ， 提高确诊率 。
【10种类似股骨头坏死的髋关节疾病的鉴别诊断】必须强调 ， ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变 ， 各种原因引起的ONFH其病理改变类似 。 国际骨循环学会（ARCO）及美国骨科医师学会（AAOS）对ONFH的定义为：股骨头坏死系股骨头血供中断或受损 ， 引起骨髓成分及骨细胞死亡 ， 继而导致股骨头结构改变 ， 部分发生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病 。
目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向 ， 主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不足 ， 对其诊断标准了解较少 。 当然 ， 少数所谓专治股骨头坏死的民营医院的商业利益 ， 故意扩大诊断 ， 过度治疗 ， 也应引起注意 。
1．早期股骨头坏死（0、Ⅰ期）一般无症状和体征 。 少数患者可主诉有轻度髋部不适 ， 体检时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛 。 因此Ⅰ期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群（髋部外伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等）行MRI检查 ， 以及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行双髋MRI检查 ， 依此 ， 相当数量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明确诊断 。 MRI对Ⅰ期ONFH的诊断具有很高的特异性（96%~99%）和敏感度（99%） 。
典型ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号 ， T2WI出现双线征（double line sign） ， T2WI抑脂像或STIR序列出现片状或带状高信号（图1） ， 此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线以近 ， 但部分ONFH的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端 ， 少数可穿透股骨颈部 。 约20%的ONFH不出现T2WI的双线征 。 如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿 ， 提示坏死病灶进展到围塌陷期 。
文章插图
图1 典型的股骨头坏死MRI图像（a）T1WI带状低信号；（b）T2WI双线征；（c）T2WI抑脂像示带状高信号
2．诊断早期ONFH最可靠的MRI图像为T1WI蜿蜒曲折的低信号带 。 北京市SARS骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的176例ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮质激素的SARS患者 ， 经7年随访 ， 至今仍未发现一例过度诊断 ， 也未发现一例漏诊 ， 证明此图像对ONFH诊断的特殊价值 。 MRI显示股骨头信号非同质改变 ， 只要无带状低信号 ， 就不应诊断为股骨头坏死 。
3．CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断作用有限 ， MRI出现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患者为6月~1年 。 CT可清楚显示Ⅱ期ONFH病灶 ， 典型的改变为硬化带包绕坏死灶 ， 部分ONFH的坏死灶内显示斑点状或片状骨化（图2） 。 Ⅲ期ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂（冠状位、矢状位、或轴位重建） 。 因此 ， CT扫描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别Ⅱ、Ⅲ期有重要作用 。
X线片的阳性改变较CT扫描还要延迟 ， 多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后的1年 ， 少数患者可晚到2~3年 ， 而且X线片的病灶显示均不清楚 ， 因此 ， 普通X线片对Ⅰ、Ⅱ期ONFH的诊断价值有限 。 但蛙式位X线片对显示新月征有其特殊价值 。
文章插图
图2 CT显示坏死灶明显 ， 硬化带形成(a,b)；X线片坏死灶显示不清(c) 。
二、 不要将正常变异的影像误诊为股骨头坏死 。
1．滑膜疝凹（Synovial herniation pit） ， 引起滑膜疝凹的原因有两种 ， 一是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变；二是滑膜或滑液压入此处 。 多数患者无症状 ， 仅是偶然行MRI检查时发现 。 典型MRI图像改变头颈交界处T1WI圆形低信号（＜5mm） ， 相应区为T2WI高信号 ， CT扫描为囊形变（图3） 。 多数患者不需治疗 。
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