解决顽固性蛋白尿还更省钱！2020年肾病年会分享新方案
这几天（2020年12月15日-19日） ， 中华医学会肾脏病学分会2020年学术年会召开 ， 肾内领域各专家学者云集 。
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生物靶向药利妥昔单抗降低尿蛋白、改善肾功能 ， 成为本届会议的热点之一 。
临床用药有一个原则：能用小剂量 ， 尽量不用大剂量 。 单是小剂量 ， 这次年会就展示了五六项研究 ， 本文主要介绍小剂量利妥昔单抗 。
小剂量利妥昔单抗 · 经济性利妥昔单抗不多介绍了 ， 前些天专门讲过 ， 可以看《利妥昔单抗进军肾病一线药物》 。
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这种药简单来讲：
1. 好
2. 贵
3. 生
药物和市场上的很多东西不一样 。 上超市买东西 ， 或是买手机电脑等电子产品 ， 通常都是贵的好、便宜的差 。 有例外 ， 但例外不多 ， 因为你若坑人 ， 会有很多消费者来砸你招牌 。
而药物就有点不一样 ， 识别起来有一定的门槛 ， 较少有人懂得如何去“砸招牌” 。 于是便宜的好药、较贵的差药比比皆是 ， 乃至于利妥昔单抗“又贵又好”这个完全符合正常逻辑的特点还要专门强调一下 。
第3个特点 ， 生 ， 不是说生孩子啊 ， 是陌生、手生 。 利妥昔单抗多用于治疗癌症 ， 用于治疗肾病还未普及 ， 而且它比较贵 。 我们医院使用利妥昔单抗已有多年 ， 也收到了很好的疗效 ， 但总的来讲 ， 案例并不算很多 。 从世界范围内来看 ， 多数肾病患者和肾科医生并没有用过 ， 于是就比较陌生 。
因为生 ， 所以利妥昔单抗的应用剂量 ， 还没有成熟的标准 。
利妥昔单抗的常规剂量 ， 是375mg/每平方米体表面积 ， 用4次 ， 静脉输注 。
进口的利妥昔单抗原研药是美罗华 ， 一瓶400mg一万多元 ， 4瓶就要六七万 。 国产的汉利康、达伯华 ， 价格更低30%左右 。 若能进肾病医保 ， 则还能更低 。
小剂量的规格 ， 一瓶100mg 。 以近两年肾病常用的8瓶左右的小剂量来算 ， 药费和原来的常规剂量相比能减半 。 （当然不一定是8瓶 ， 不同的患者可以稍有剂量调整）
8瓶小剂量 ， 一两万块钱 ， 大部分肾友就出得起了 。
说几句题外话：对于难治性肾病、顽固性蛋白尿来讲 ， 即使是用常规剂量 ， 也更省钱 。 为何？又要提到鼎鼎大名的《新英格兰医学期刊》了 ， 去年它发表了一项研究发现：治疗难治性膜性肾病 ， 利妥昔单抗比环孢素还更省钱 。 因为环孢素虽然变异 ， 但环孢素组有很多患者进展到了肾衰竭、尿毒症 ， 一旦进入尿毒症 ， 要透析或肾移植 ， 花钱似雪崩 。
小剂量利妥昔单抗 · 有效性本次年会上 ， 天津医科大学总医院有一项小剂量利妥昔单抗治疗膜性肾病的报道：33位膜性肾病患者参与 ， 其中26位是激素和免疫抑制剂治疗失败后的（余7位是首次治疗） 。
首次给药利妥昔单抗100-200mg ， 以后3次100-400mg ， 一周一次 ， 共4次 。
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3个月后 ， 肾小球滤过率平均从69升到74；
6个月后 ， 24小时尿蛋白定量平均从7.3g降到4.3g；
12个月、18个月后 ， 各关键指标与入组时相比均有改善 ， 并不会让人担心复发 。 唯一美中不足的是 ， 血浆白蛋白只提升了24% 。
还有研究显示 ， 对于激素和免疫抑制剂治疗失败的膜性肾病 ， 小剂量利妥昔单抗仍可使约50%的患者得到缓解 。
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