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《中国心血管病一级预防指南》隆重发布，IPE助力ASCVD高危患者降低心血管残余风险( 二 )


在降脂治疗方面 ， 随着新的药物不断涌现 ， 已经由强化他汀治疗的时代 ， 变为了“他汀+”时代 ， 强调起始中等剂量或中等强度他汀 ， 对于不能耐受他汀或单独使用他汀LDL-C未能达标者 ， 可单独或联合依折麦布或PCSK9抑制剂等 。
《论坛报》：根据研究及临床中观察 ， 即便LDL-C达标的患者依然存在ASCVD的风险 ， 因此 ， 近年来心血管领域专家提出了“心血管残余风险管理”概念 ， 何为“心血管残余风险” ， 您对LDL-C治疗之后的残余风险怎么看？
彭道泉教授：
正如上面提到的 ， 联合其他检测指标可更好地代表导致动脉粥样硬化颗粒的总负担和残余风险 ， 并可更好地预测ASCVD事件风险 。 而残余风险是指尽管当前的标准治疗能有效控制LDL-C ， 血压、血糖等 ， 但大血管事件微血管并发症的残余风险仍然在大多数患者中持续存在 ， 这类患者的血脂异常表现为：甘油三酯（TG）升高、HDL-C水平较低 。
目前 ， 除针对LDL-C的研究外 ， 所有针对升高HDL-C的研究均以失败告终 。 以TG为靶目标的ACCORD研究结果也不令人满意 ， 他汀联合贝特类药物也没有很好的控制血脂残余风险 。 虽然 ， 我们进行过很多尝试 ， 但大多结果并不理想 ， 因此需要更好的方法帮助临床控制好TG升高带来的残余风险 。
《论坛报》：TG已经成为降低心血管残余风险的新靶点 ， 请您谈谈该指南对于TG的管理有哪些重要推荐？
彭道泉教授：
对于TG＞10 mmol/L的患者 ， 临床医生最担心的是胰腺炎的发生风险 ， 此时降TG治疗能够有效减少胰腺炎的发生 。 TG的升高与不良生活方式密切相关 ， 因此生活方式干预是首选的治疗方式 ， 贝特类药物和高剂量ω3脂肪酸也是有效的治疗方法 。
然而 ， 目前贝特类药物可减少心血管事件的证据远不如他汀药物充分 ， 因此 ， 针对鱼油制剂的研究成为热点方向 ， 其中REDUCE-IT研究堪称里程碑式研究 。 该研究提示 ， 已接受他汀治疗的高风险人群 ， 每天服用4 g高纯度二十碳五烯酸乙酯制剂（IPE） ， 平均4.9年后 ， 心血管事件发生风险降低了25% 。
《论坛报》：高纯度鱼油制剂（IPE）能够降低TG ， 同时带来显著心血管获益 ， 请您谈谈IPE的作用机制 ， 现阶段 ， IPE降低TG及带来心血管获益方面 ， 有哪些循证医学依据 ， 您在临床中会推荐哪些患者应用IPE治疗？
彭道泉教授：
一提到鱼油 ， 人们可能最先想到是市场上各种各样的深海鱼油保健品 ， 然而 ， 既往几个大规模的RCT研究均显示 ， 低剂量ω3脂肪酸（1g/d）并不能降低ASCVD高危患者的心血管病风险 。 因此 ， 市场上的鱼油保健品不具有治疗作用 。
另外 ， DHA（二十二碳六烯酸）和EPA（二十碳五烯酸）是鱼油中有重要生理功能的两种物质 。此前认为 ， 纯IPE对心血管事件的预防作用与其对TG水平的降低有关 。 然而 ， 近期公布的REDUCE-IT研究最新结果表明 ， IPE的心血管获益仅与治疗时血中二十碳五烯酸（EPA ， 也是纯鱼油制剂的主要成分）水平有关 ， 而与TG、低密度脂蛋白胆固醇、C反应蛋白水平均关联不大 。 REDUCE-IT研究给我们的启示有两个方面：ω3脂肪酸对于ASCVD的预防作用不仅与剂量相关 ， 还可能与种类有关 。 相比于DHA ， EPA与ASCVD关系更为密切 ， EPA所带来的心血管获益大于根据TG水平变化所预测的获益 。
EPA可降低肝极低密度脂蛋白甘油三酯（VLDL-TG）的合成和/或分泌并提高循环VLDL颗粒中TG的清除率 。 潜在的作用机制包括增加β氧化；抑制乙酰辅酶A：1,2-二酰甘油酰基转移酶（DGAT）；降低肝脏脂肪生成；以及增加血浆脂蛋白脂酶活性 。 此外 ， 外周组织中的EPA和DHA还具有改善细胞膜功能的作用 ， 因此 ， 早期研究显示其具有抗心律失常作用 。 对于已有冠心病的高危人群 ， 如果经标准他汀治疗后 ， TG仍＞2.3 mmol/L ， 则可以推荐使用IPE进行治疗 ， 并为患者带来心血管的获益 。


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