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间质性肺病还是感染？术后化疗后肺部弥漫性病变严重、反复发热( 二 )


  • 现病史：
患者 ， 男性 ， 52岁 ， 以「确诊弥漫大B细胞淋巴瘤5月余 ， 发热2月」于2020.8.12收入我科 。 患者2020年3月初无明显诱因出现左上腹部轻度刺痛不适 ， 在外院行上腹部CT发现脾占位 ， 行PET-CT检查示恶性肿瘤伴脾内多发转移可能性大 。
于2020-03-13在外院行胰体尾切除术+全脾切除术 ， 术后病理：（脾脏）弥漫大B细胞淋巴瘤 。 术后行R-CHOP方案化疗共四次 ， 于2020.7初结束 。 具体方案为：利妥昔单抗600mg d0+多柔比星脂质体50mg d1+环磷酰胺1275mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松100mg d1 。 每次化疗结束 ， 服用泼尼松片50mg bid五天 。 从第二周期开始 ， 化疗结束后均会出现白细胞减少等骨髓抑制表现 。 06.15化疗期间因白细胞升高明显 ， 腹部CT提示腹腔积液和感染 ， 给予腹腔引流 ， 最多每天引流1000ml 。 本次入院前100ml/天 ， 黄色 。
患者7月份以来一直发热 。 外院07.13胸部CT：两肺多发磨玻璃影 。 07.14血培养（右侧）示革兰氏阳性菌 。 予哌拉西林舒巴坦 ， 伏立康唑和万古霉素抗感染治疗 ， 但患者仍有发热 。 07.17复查胸部CT提示两肺多发磨玻璃影较前进展 。 调整抗生素为美罗培南联合哌拉西林他唑巴坦 ， 加用甲强龙等治疗 ， 一周后胸部CT两肺多发磨玻璃影较前明显好转 ， 但诊断不明确 。 停用甲泼尼龙后再次出现发热 。 08.01胸部CT：两肺间质改变伴少许炎症 ， 予以抗细菌及抗真菌治疗未好转 ， 仍然反复出现发热 。 考虑膈下淋巴瘤复发致发热可能 ， 计划下一步拟行放疗 ， 就诊于我院放疗科 。
入院后 ， 放疗科诊断：脓毒症、弥漫大B细胞淋巴瘤 。 入院后 ， 予以氟康唑治疗 ， 效果不佳 ， 改为哌拉西林他唑巴坦联合卡泊芬净抗感染治疗5天 ， 病情逐渐恶化 ， 持续高热并出现呼吸衰竭 ， 复查胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影 。 以「I 型呼吸衰竭（面罩吸氧4L/min ， SPO2 85-89%）」 ， 转入我科进一步诊治 。
否认既往「高血压病、慢性肺部疾病」等慢性病史；否认结核病史 。 否认青霉素等药物过敏史；否认食物过敏史 。 否认有毒有害物质接触史 。 术后出现血糖升高 ， 以胰岛素控制 。 已婚已育 ， 配偶及子女体健 。
入院查体：T 38.6C ， BP：106/88 mmHg 。 SPO2：92%（FiO2 41%） 。 神清 ， 气促 ， 口唇发绀 ， 气管居中 。 双肺呼吸音粗 ， 呼吸音弱 ， 双侧肩胛下区可闻及细湿啰音 。 心率108次/分 ， 律齐 ， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。 左上腹轻触痛不适 ， 无反跳痛、肝肋下未及 。 双下肢无浮肿 ， 无杵状指（趾） 。
入院诊断：
1、呼吸衰竭、弥漫性肺病；2、腹腔感染 胰瘘；3、弥漫大B细胞淋巴瘤术后 ， 膈下淋巴瘤复发可能；4、继发性糖尿病 。
诊治经过
一、 最初诊治阶段：双肺弥漫性病变+腹腔感染（2020.08.12-2020.08.28）入院后实验室检查：血常规：20-08-12 WBC 2.14 10^9/L， N 90.2% ，L 5.1% ，L绝对数 0.11 10^9/L ，Hb 108.0 g/L，BPC 174 10^9/L 。 CRP 169.90mg/L ， PCT 0.870 ng/mL ， 肝功能、肾功能、电解质：钾4.04mmol/L ， 钠133.9 mmol/L ，肌酐42 umol/L ， 尿素3.80mmol/L ， 白蛋白25g/L ，天门冬氨酸氨基转移酶144 U/L， 丙氨酸氨基转移酶27 U/L， LDH 1167 U/L 。 D-二聚体 3.950 mg/L FEU ，08-14：CD3 49.3 % 偏低 ，CD4 29.7 %，CD8 21.5 %，CD4/CD8 1.38 。
治疗方案：（1）经鼻高流量氧疗 。 （2）对症支持治疗：给予人免疫球蛋白 10g 静滴 qd；交替输注人血白蛋白与新鲜血浆；纠正水、电解质紊乱；护肝、护胃等 。 （3）抗感染治疗：考虑淋巴瘤化疗后免疫缺陷状态 ， 继发性感染可能性大 ， 故予加强腹腔引流 ， 每天引流100ml ， 反复腹腔积液涂片找细菌及培养 ， 美罗培南+万古霉素覆盖细菌 ， 卡泊芬净 50mg 静滴 qd抗真菌；（4）不除外淋巴瘤化疗药物美罗华等诱导的机化性肺炎可能 ， 遂予以静脉甲强龙80mg抗炎治疗 。 经治疗2天后患者氧合有所改善 。


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