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嗜酸性肉芽肿性多血管炎的ANCA检测的国际共识( 六 )


EGPA的其他治疗选择包括利妥昔单抗（一种针对B细胞的抗CD20单克隆抗体）和美泊珠单抗（一种靶向白介素（IL）-5的人源化单克隆抗体） 。 目前 ， 根据随机对照临床试验的结果 ， 利妥昔单抗经常用于GPA和MPA的诱导和维持治疗[58-60] 。 目前、尚未在临床试验中评估利妥昔单抗在EGPA中的疗效 ， 但已在病例报告和病例系列中显示[61-64] 。 在EGPA中使用利妥昔单抗的基本原理来自各种与ANCA相关的血管肽之间的已知重叠 ， 即ANCA阳性和血管炎的特征（尽管在EGPA中不如在GPA / MPA中常见）[63] ， 以及利妥昔单抗减少T细胞衍生的IL-5的产生的能力 ， 从而诱导嗜酸性粒细胞的刺激和成熟 [65] 。
Mohammad等报道了在四个血管炎中心接受利妥昔单抗治疗的41例难治性、复发性或新发性EGPA患者（44％ANCA阳性）的数据[62] 。 尽管只有6％的患者能够完全停用糖皮质激素 ， 利妥昔单抗的使用仍可导致12个月时90％的患者的疾病活动性得到改善、以及泼尼松龙的剂量减少 。 与ANCA阴性患者相比 ， 使用利妥昔单抗的ANCA阳性患者更有可能获得缓解（80％比38％；p = 0.013） 。
在一项回顾性研究中 ， Teixeira等人评估了利妥昔单抗在单个三级中心治疗的69例EGPA患者（34.8％ANCA阳性）中的长期疗效和安全性[63] 。 到24个月时 ， 利妥昔单抗的给药可使93％的患者出现完全或部分缓解 ， 泼尼松龙的中位剂量从12.5毫克/天降低至5毫克/天 。 然而 ， 尽管重复利妥昔单抗给药 ， 哮喘和耳鼻喉疾病（ENT）复发率仍然很高 。 与ANCA阴性患者相比 ， 在第6和12个月时 ， ANCA阳性患者的缓解率更高（分别为29.2％与13.3％和34.8％与23.1％） ， 但是两组之间的差异没有统计学意义 。 ANCA阳性组的中位缓解时间短于ANCA阴性组（15个月与24个月；p = 0.02） 。 此外 ， ANCA阳性患者的哮喘/ ENT无复发生存时间比ANCA阴性患者更长（p = 0.04） 。 尽管这两个亚组的血管炎复发率没有差异 ， 但在使用利妥昔单抗治疗期间11例肾小球肾炎患者均未复发 ， 并且皮肤斑片通常被描述为红斑而非紫癜性血管炎 ， 这表明利妥昔单抗治疗可能更好预防血管炎复发 。
Emmi等还发现在利妥昔单抗诱导后达到缓解的ANCA阳性和ANCA阴性的EGPA患者（n = 15）之间 ， 复发率或复发时间无统计学意义差异 。 与「按需」给予利妥昔单抗的复发相比 ， 利妥昔单抗的有计划维持给予显著降低了复发率[66] 。
根据EGPA共识特别工作组的建议 ， 对于患有肾脏受累或重度难治性疾病的ANCA阳性EGPA患者利妥昔单抗可能是合理的 ， 尽管采用传统疗法 ， 但仍禁用或不推荐使用传统细胞毒性药物[51] 。 目前 ， 法国血管炎研究小组的两项前瞻性试验正在研究利妥昔单抗作为EGPA的诱导治疗（ClinicalTrials NCT02807103） ， 以及维持治疗（ClinicalTrials NCT03164473） 。
MIRRA试验确定了美泊利珠单抗在EGPA中的疗效和安全性 ， 该试验招募了136例复发/难治性疾病的患者 ， 他们接受了口服糖皮质激素治疗4周或更长时间[52] 。 在美泊利珠单抗和安慰剂治疗的患者中 ， 分别有78％和32％的患者（p <0.001）经历了临床获益（包括在任何时间缓解 ， 在48至52周内糖皮质激素剂量减少50％或更多 ， 或无EGPA复发）[67] 。 研究者没有根据ANCA状态进行结果分析 ， 因为只有不到10％的参与者在基线时是ANCA阳性 。 美泊珠单抗似乎是控制疾病活动和减少糖皮质激素的有前景的药物 ， 尽管其控制血管炎表现的能力尚不清楚[46] 。
瑞珠单抗是目前批准用于治疗严重嗜酸性哮喘的另一种白介素-5中和抗体 。 在9名患有严重类固醇依赖性嗜酸性粒细胞哮喘的EGPA患者中 ， 静脉注射瑞珠单抗治疗48周后 ， 口服皮质类固醇的使用显著减少 。 然而 ， 作者们认为瑞珠单抗在控制EGPA肺外表现(如神经病变)方面可能不太有效[68] 。 抗白细胞介素-5受体的治疗抗体是目前在EGPA(曼达拉)进行的主要临床试验 (ClinicalTrials.gov识别号:NCT04157348) 。


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