对于特殊的银屑病患者，应如何规范应用生物制剂？
生物制剂的应用由于其卓越的疗效和良好的安全性为银屑病的治疗带来了革命性的变化 。 如今 ， 生物制剂在临床上的应用日渐广泛 ， 标志着银屑病治疗已跨入了新的时代 。 银屑病患者人群庞大 ， 据统计 ， 中国目前约有650万银屑病患者 。 在数百万计的银屑病患者中 ， 妊娠期女性患者、哺乳期患者、围手术期患者、老年患者、儿童患者 ， 以及合并乙肝、结核等其他疾病的患者均不在少数 。 对于这些特殊人群患者 ， 应如何规范应用生物制剂 ， 全面满足其治疗需求?
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妊娠期患者：规范用药 ， 治疗与生育并非两难
生物制剂作为妊娠期斑块状银屑病的三线治疗 ， 对于严重或不稳定病例以维持母体健康具有非常重要的意义 ， 在患者充分知情同意下可考虑使用 。 对于计划妊娠的备孕期女性 ， 推荐怀孕前各种生物制剂的停药时间分别为：阿达木单抗20周、英夫利西单抗24周、司库奇尤单抗20周、乌司奴单抗15周 。
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图1：备孕期女性孕前生物制剂推荐停药时间
有关孕妇使用司库奇尤单抗的数据尚不充足 。 动物研究未表明司库奇尤单抗对妊娠、胚胎/胎儿发育、分娩或产后发育有直接或间接的有害影响 。 因为动物生殖研究并不总能预测人类的反应 ， 故只有在获益明显大于潜在风险的情况下 ， 司库奇尤单抗才在怀孕期间使用 。
哺乳期患者：安全性尚不明确 ， 建议避免哺乳
目前已有的数据显示 ， 阿达木单抗、英夫利西单抗和依那西普在母乳中的浓度很低 ， 而乌司奴单抗与塞妥珠单抗在母乳中浓度极低 ， 难以检出 。 但在治疗中要考虑到这些生物制剂是蛋白质分子 ， 很可能会被婴儿胃肠道中的蛋白水解酶破坏 ， 也要考虑到对婴儿胃肠道粘液的影响和致敏的可能性 。 专家j建议在治疗过程中应避免母乳喂养 。
儿童患者：国内未获批适应证 ， 可参考国外意见
国内使用生物制剂治疗银屑病患儿的临床数据很少 ， 目前我国银屑病患儿使用生物制剂主要参考国外FDA或EMA的推荐意见(表1) 。
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表1：儿童银屑病患者使用生物制剂参考意见
近期 ， 鉴于临床研究CAIN457A2310第24周数据的中期结果以及外推分析证实了司库奇尤单抗治疗中重度斑块状银屑病儿童患者的获益 ， 且儿童患者用药的安全性和已知成年人的安全性保持一致 。 基于这些分析结果 ， 司库奇尤单抗在6-18岁儿童银屑病患者的适应症申请已经被提交EMA 。
外科手术患者：按时停药 ， 规避术前术后感染风险
TNF-α抑制剂治疗银屑病患者术前停药时间是2至5个药物半衰期(表2) 。 手术结束后 ， 观察10~14天后可以恢复治疗 。 对于IL-17抑制剂(司库奇尤单抗)建议的停药时间为术前12周至20周 。
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表2：不同指南推荐围手术期患者停用TNF-α抑制剂时间
专家共识建议 ， 中等风险手术(如泌尿道、胸 部、腹部、头颈部手术等)及高风险手术(如复杂的胸腹及泌尿生殖手术、感染部位手术等)患者先停用生物制剂后3～5个半衰期再进行择期手术 。 手术后无感染征兆且伤口愈合良好的情况下可以重新启用生物制剂治疗(图2) 。
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图2：手术前生物制剂停药时间
恶性肿瘤患者使用生物制剂
目前尚没有明确的证据表明银屑病患者使用生物制剂可增加恶性肿瘤发生的风险 ， 但考虑到生物制剂有导致肿瘤进展的潜在可能 ， 因此应当在权衡病情利弊的基础上谨慎使用 。
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