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1型糖尿病女性，如何拥有一个健康宝宝？

转自《国际糖尿病》作者 郑雪瑛 翁建平
编者按：
1型糖尿病（T1DM）好发于儿童和青少年 。 女性患者到生育年龄时 ， 其糖尿病病程往往超过5年 ， 并可能伴有不同程度的并发症 。 目前 ， 全球妊娠期糖代谢紊乱每年影响2000万新生儿 ， 妊娠是女性人生中重要的特殊时期 ， 如何帮助T1DM女性实现生儿育女的权利是临床工作的组成部分 。 11月27日 ， 在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS2020）上 ， 中国科学技术大学附属第一医院郑雪瑛博士代表翁建平教授团队就此问题结合团队研究进展进行了回顾与探讨 。
一、T1DM妊娠期疾病管理的困境
随着胰岛素等控糖手段在临床中的推广应用 ， 糖尿病患者将血糖控制到接近正常人水平成为了可能 。 在上世纪90年代 ， 欧洲多国内分泌专家组发布St Vincent宣言 ， 提出希望通过高效的血糖管理帮助糖尿病患者 ， 使其不良妊娠结局发生率不高于非糖尿病妊娠女性 。 但是 ， 10年后 ， 仅有部分地区达到这一目标 。 为此 ， 英国启动了母婴健康调查（CEMACH） 。 CEMACH研究调查了2002年3月至2003年2月期间3808例T1DM和2型糖尿病（T2DM）孕妇的妊娠情况 。 结果发现 ， 糖尿病合并妊娠患者的孕前咨询率（T1DM 39% ， T2DM 25%）、叶酸补充率（T1DM 43% ， T2DM 29%）、HbA1c达标率（T1DM 35% ， T2DM 49%）均不到50% 。 后续调查发现 ， 缺乏有效的孕前、孕期疾病管理及多学科协作是导致不同地区糖尿病女性不良妊娠结局发生率差异的主要原因 。
01
孕前管理现状及存在问题
孕前管理（Preconception Care ， PCC）是指在妊娠前对妇女和伴侣进行生物医学、行为及社会健康干预 ， 以减少个人及环境等不利因素 ， 改善母婴健康 ， 实现最佳妊娠结局 。 目前多国指南均强调孕前管理的重要性 ， 包括：避孕与计划妊娠、优化血糖控制、进行结构化教育、补充叶酸、停用致畸药物、筛查合并症及糖尿病并发症 。 但是 ， 2016年T1DM合并妊娠女性进行PCC的比率仅为41.8% 。
02
孕期管理现状及存在问题
目前 ， T1DM孕期管理研究主要来自欧洲多国（英国、爱尔兰、丹麦及荷兰）开展的T1DM合并妊娠管理相关研究 。 但是 ， 2016年T1DM合并妊娠女性孕期HbA1c达标（HbA1c<6.5%）率仅14.9% ， 而孕期HbA1c>11.6%的比例达12.5% ， 这些均是增加T1DM合并妊娠不良妊娠结局的明确危险因素 。 针对上述指标 ， 2015年NICE指南发布了严格的血糖控制要求 。
03
新技术在妊娠期的应用
胰岛素泵和动态血糖监测是在糖尿病合并妊娠中应用的两项新技术 。 NICE指南提出 ， 推荐在血糖控制不佳且没有严重低血糖的糖尿病合并妊娠孕妇使用胰岛素泵（CSII）改善血糖控制 ， 并指出其具有和每日多次胰岛素注射（MDI）方案相似的血糖控制效果 ， 但暂无证据证明CSII能改善不良妊娠结局 。 而动态血糖监测在T1DM合并妊娠女性中的效果评价（CONCEPTT）研究证实 ， 动态血糖监测系统可以改善T1DM合并妊娠女性的孕期HbA1c和不良妊娠结局 。
二、近年国外T1DM合并妊娠相关工作
大西洋妊娠糖尿病计划（ATLANTIC DIP）是2015年由爱尔兰卫生研究委员会资助的一个大型糖尿病合并妊娠管理项目 。 本项目的主要管理内容包括：糖尿病合并妊娠的孕前保健 ， 糖尿病合并妊娠的孕期管理 ， 妊娠糖尿病的筛查、诊断和管理 ， 肥胖孕妇的管理 ， 预防妊娠糖尿病的产后糖尿病 。 其研究显示 ， 与2005~2007年相比 ， 爱尔兰2008~2010年糖尿病合并妊娠孕妇孕前管理中叶酸服用率从45%上升到62% ， 新生儿妊娠结局中活产率从74%上升到92、围生期死亡率也从6.2%显著下降到0.65% ， T1DM合并妊娠孕妇新生儿的大于胎龄儿（LGA）比例从30%减少到16% 。
2017年丹麦糖尿病合并妊娠管理研究报道了其使用孕期管理手机应用（APP）对糖尿病合并妊娠孕妇的血糖管理情况 。 研究表明 ， 糖尿病合并妊娠孕期最关注的主题包括“饮食和碳水化合物摄入”、“血糖控制”以及“可能的并发症”几项 ， 并表示该APP可以有效增加孕妇孕期知识的获得以及加强孕期管理的信心 。


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