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高危II期结肠癌手术后一定要化疗吗？

高危II期结肠癌手术后一定要化疗吗？
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I期结肠癌通常只需要手术即可 ， III期结肠癌手术后都需要辅助化疗以降低癌症复发的几率 ， 而II期结肠癌在手术之后 ， 医生会根据一系列临床指标 ， 去判断一个患者之后癌症复发的风险 ， 如果认为患者属于低危 ， 则不进行术后辅助化疗 ， 如果认为患者属于高危则需要进行术后辅助化疗 。 但是很多临床数据都提示“对于高危II期结肠癌 ， 当前的化疗方案仍然是需要斟酌的” 。
II期结肠癌术后化疗意义有限
化疗是一把名副其实的双刃剑 ， 不但杀伤癌细胞 ， 也会杀伤健康细胞 ， 鉴于化疗的毒副作用 ， 自然是能不化疗就不化疗 ， 能少化疗就少化疗 。 虽然医生在最终做出化疗决策的时候 ， 经过了非常审慎的考量 ， 却依然有潜在的“过渡化疗”的可能性 。
一项真实世界的大规模研究中纳入了24847个II期结肠癌患者的 ， 其中有20%进行了化疗 ， 但是最终结果显示 ， 患者化疗与否 ， 最终的生存情况几乎是一样的 ， 所以辅助化疗并没有给患者带来生存获益[1] 。
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A：6234人：没有任何高风险特征 ， (5-yOS70.0%v69.5%)
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B：18613人：有任何一个或多个高风险特征 ， (5-yOS56.7%v56.1%)
II期结肠癌的高风险特征：
T4；
送检淋巴结不足12枚；
组织学分化差（3/4 ， 不包括MSI患者）；
脉管浸润；
神经侵犯；
术前肠梗阻或肠穿孔；
切缘阳性或情况不明；
切缘安全距离不足 。
CSCO指南首次对高危II期结肠癌提出“弱化疗”建议
中国临床肿瘤学会（CSCO）是国内顶尖临床权威专家组成的专业学会 ， 其发布的临床诊疗指南被广泛应用于临床 。 刚发布的《2020结直肠癌诊疗指南》中 ， 我们首次看到对于高危II期患者 ， 在化疗的使用上 ， 显示出“弱化疗”的治疗建议 。
在今年以前的CSCO指南中 ， 对于高危II期患者 ， 都建议进行6个月化疗 ， 但是今年的指南中指出：基于IDEA研究结果 ， 对于高危II期结肠癌（除外T4） ， 如果选择CapeOX辅助化疗方案 ， 认为可以考虑进行3个月治疗即可 ， 将化疗时长缩短了一半 。
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2020CSCO结直肠癌诊疗指南
虽然只是指南中非常小的一个改变 ， 但依旧侧面体现出了潜在的问题：辅助化疗是否被过度使用？
Immunoscore检测重新定义高危患者
当前判断一个患者是否属于高危时参考的临床指标都是基于“肿瘤细胞”本身的 ， 而“宿主免疫反应”是肿瘤治疗中一个需要被考量的重要内容 ， 但是当前的临床检测中却没有标准化的免疫指标检测 ， Immunoscore检测的出现弥补了当前的空白 。
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II期结肠癌中 ， 70%（n=438/630）原本被临床评估为高危的患者 ， 经过Immunoscore检测后 ， 重新被划分为低危；这意味着 ， 这70%原来被认为是高危的患者 ， 极有可能是被过度化疗的 ， 他们接受了本不必要的化疗 。 因为这70%的患者 ， 他们化疗与否 ， 5年复发情况是差不多的（10.9%vs12.6%） ， 差别不过1.7% 。
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Ⅱ期未经治疗患者的TTR(n=1130)
也就是说 ， 一个被临床判断为高危II期的患者 ， 如果进行了化疗 ， 只比不化疗多得到了1.7%的生存优势 ， 并且还没考虑化疗毒性、经济成本、生活质量等等 ， 那化疗带来的1.7%的优势 ， 它真的值得吗？
【高危II期结肠癌手术后一定要化疗吗？】Immunoscore是一个跟当前的常用指标相独立的、有效指导化疗决策的检测 ， 或者更自信的说 ， Immunoscore检测是“更好的”检测 。
让人纠结的高危II期T4患者
临床中的高危II期患者本就是一个很有挑战的群体 ， 在这个群体中 ， 还有一个更细分的高危“伴T4”的患者群体 ， 今年CSCO虽然对高危II期患者建议可以只进行3个月CapeOX化疗 ， 但是却把T4患者排除在外 ， 认为T4患者是高危中的高危 ， 依旧需要进行6个月化疗；而II期患者本应该比III期的患者有更好的生存情况 ， 但是II期T4的患者却比IIIA、IIIB期的生存情况更差 。 这些都足以证明 ， T4患者真的是非常有挑战性的一个亚群 。
而Immunoscore检测对于II期高危T4群体 ， 依旧适用 ， 如果Immunoscore检测结果认为是低复发风险 ， 那么T4患者也依旧可以考虑不化疗 。
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上图中（左）208个T4患者 ， Immunoscore检测结果认为136个人是低复发风险 ， 72人是高复发风险 ， 而从图中也确实能看到136低复发风险的人总体预后更好 ， 这个结果也证明Immunoscore预测复发风险的效能在T4患者中依旧是有效的；
右图中132个T4患者 ， 都没有进行化疗 ， 其中Immunoscore认为是低复发风险的有87人 ， 而这87个没化疗的T4患者 ， 生存情况与总体T4患者的生存情况是一致的 。
综上 ， 我们认为哪怕是高危II期T4患者 ， 如果Immunoscore认为是低复发风险 ， 也可以考虑不必化疗 。
小结：
1.当前的临床诊疗中 ， II期结肠癌手术后 ， 如果是低危则不化疗 ， 如果是高危则会进行化疗；
2.对于临床判定的II期高危患者 ， 进行Immunoscore检测之后 ， 70%重新被判定为低复发风险 ， 提示当前的治疗可能存在“过度治疗”；
3.建议进行Immunoscore检测 ， 可以帮助进行化疗决策 ， 有70%的几率避免化疗；
注：本文数据源自真实临床试验数据 ， 但并不构成最终临床建议 ， 是否化疗最终请以临床诊疗建议为准 。
参考资料：
[1]AdjuvantChemotherapyforStageIIColonCancerWithPoorPrognosticFeatures;DOI:10.1200/JCO.2010.34.3426


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