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trab|I 术后 TRAb 明显升高，失败了？需要再做第二次吗？

查房时间
患者女 ， 35 岁 ， 甲亢病史 10 余年 ，I 术后 4 月 ， 复查甲状腺功能示 T 、T明显降低,TSH 升高 ， 但促甲状腺素受体抗体 「TRAb」大于 40 IU/L ， 较I前明显升高 。
【trab|I 术后 TRAb 明显升高，失败了？需要再做第二次吗？】患者：我知道这个促甲状腺素受体抗体是反映甲亢严重程度的 ， 那我这I治疗了反而明显升高了 ， 是不是这次I失败了 ， 要再第二次了？
我：您看这两次甲状腺功能复查单 ， T 、T已经明显下降 ， TSH 也明显升高了 ， 说明I治疗是有效的 ，I治疗后早期 TRAb 确实会明显升高的 。
患者：啊 ， 那是什么原因？
TRAb 是什么？有什么用？
TRAb 是针对促甲状腺素受体「TSHR」的自身抗体 ， 它主要包括甲状腺刺激性抗体「TSAb」和甲状腺刺激阻断性抗体「TSBAb」 ， 可以与 TSHR 分子上的不同位点作用 ， 产生不同生物学效应 。
TRAb 的滴度和类型 ， 对 Graves 病「下文称 GD」及其甲状腺外表现和其他甲状腺疾病的诊断、评估疗效、确定停药的时机、预测复发及鉴别高危人群等方面具有重要的临床意义 。
临床上 TRAb 怎么用？
诊断 GD
TRAb 是鉴别甲亢病因、诊断 GD 的重要指标之一 。 GD 是甲状腺功能亢进症的最常见病因 ， 约占全部甲亢的 80% ～ 85%, TRAb 是 GD 的病因性抗体 ， 其阳性率可达 80 ～ 100% 。
诊断 Graves 眼病 「GO」
GO 与 GD 甲亢密切相关 ， TRAb 在 GO 致病过程中起重要作用 。 有部分 GO 先于甲亢发生 ， TRAb 可作为 GO ， 特别是甲功正常或仅有亚临床甲亢的 GO患者的一项重要诊断指标 。
判断抗甲状腺药物治疗疗效和预后
1、检测 TRAb 有助于评估抗甲状腺药物「ATD」的疗效 。
TRAb 随 ATD 治疗逐渐下降 ， 一般于治后 6 ～ 10 个月左右降至正常 ， 较甲状腺激素恢复所需时间长 ， 两者不同步 ， 说明 GD 病免疫异常的恢复较功能的恢复为慢 。 TRAb 滴度越高 ， 所需治疗时间越长、用药剂量越大 。
2、判断抗甲状腺药物停药的指标 。
TRAb 阴性表明机体处于免疫缓解状态 ， 对 TRAb 的连续监测结果可提供关于治疗停药最佳时机的重要信息 ， GD 病患者甲状腺功能正常 ， TRAb 转为阴性 ， 可考虑停药 。
3、判断 GD 预后 。
TRAb 持续高滴度 ， 甲亢不易缓解 。
4、预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发 。
有一定意义 ， TRAb 阳性的 GD 患者在停用 ATD 以后 ， 甲亢的复发率明显高于 TRAb 阴性者 。 抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约为 50% ， 但抗体阴性的预测意义不大 。 不同活性 TRAb 对 GD 复发率存在较大影响 ， 高活性者复发率较高 。
I 治疗前后 ， 监测血清 TRAb 水平的动态变化
1、诊断时 TRAb 水平的高低影响I治疗后的病情缓解情况 ， 缓解率随着诊断时 TRAb 水平的升高而降低 。
2、I治疗后不同时间、不同疗效的 GD 病患者 ， 其 TRAb 阳性率不同 。I治疗后的患者在术后 3 ～ 12 个月内血清 TRAb 水平仍可升高 ， 在治疗后 3 ~ 6 个月明显增高至顶点 ， 但随时间的延长 ， TRAb 阳性率逐渐下降 ， 12 个月后明显下降 。
TRAb 的这种一过性增高被认为是I治疗后 TSH 受体分子从被破坏的甲状腺滤泡细胞中释放入血 ， 加重自身免疫反应所致 。 在I治疗 6 个月后 ， 其免疫反应开始缓解 ， 随着I作用的逐渐消失 ， 甲状腺组织修复 ， 自身抗原释放减少 。
同时I也破坏了甲状腺内激活的 T 淋巴细胞 ， 使 TRAb 的产生逐渐减少 ，I治疗 12 个月后 ， TRAb 水平开始明显降低 ， 说明 GD 患者经I治疗1 年后是免疫缓解期 。 在治疗 18 个月后 ， TRAb 已降低至接近正常水平 。
对于症状和体征消失且血清 T 、T 、TSH 恢复正常 ， 而 TRAb 阳性的 GD 病患者 ， 必须做进一步的追踪观察 。
3、有研究表明I治疗后半年内发生甲减者 ， 如果 TRAb 水平升高 ， 预示可能为一过性甲减 ， 如果 TRAb 水平较低 ， 表明发生永久性甲减的可能性较大 。
有助于鉴别妊娠期甲状腺毒症的病因
妊娠妇女在妊娠早期因 HCG 显著升高会出现妊娠一过性甲状腺毒症 ， 会出现 TSH 降低 ， T 、T升高 ， 仅需支持对症治疗 ， 可自然缓解 ， 对妊娠结局无不良影响 。 但需与妊娠期 GD 鉴别 ， TRAb 阴性是鉴别诊断指标之一 。
有助于鉴别产后甲状腺毒症的病因
产后妇女发生甲亢时测定 TRAb 可作为产后甲状腺炎和产后 GD 的鉴别诊断 。
预测新生儿甲亢
TRAb 是 IgG 类抗体 ， TRAb 可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素 ， 导致新生儿甲亢 ， 所以对新生儿甲亢有预测作用 。
既往有 GD 治疗史的「放射性碘或手术」 ， 推荐妊娠早期、及中期 18 ~ 22 周 ， 晚期 30 ~ 34 周测定 TRAb ， 如持续阳性的需进行新生儿甲状腺评估 。
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策划 | 琦敏
题图 | 站酷海洛
参考文献：
李晓辉 尹洁 洪旭. 促甲状腺激素受体抗体在 Graves 病诊治中的应用进展. 北京医学 2020.(42): 136-138.
钟兴祥, 郑吉祥 ， 蓝冠章 ， 楼云龙.Graves 甲亢 131I 治疗前后血清 TRAb 动态变化及临床价值. 国际放射医学核医学杂志.2011.35(20):110-113.
欧阳萌 ， 康增寿.Graves 病 131I 治疗前和治疗一年中促甲状腺素受体抗体水平的动态变化.中华内分泌代谢杂志. 2008.5:529-530.
刘新民等. 实用内分泌学. 人民军印出版社
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第 2 版）
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