出行一客|改了设计回归，这次你敢乘坐吗？，波音737MAX一年两起空难( 二 )
“MCAS单一依赖攻角传感器的传感数据 ， 在传感器出问题的时候 ， 也随之做出了错误的决定 。 ”李瀚明表示 。
另一个致命缺陷 ， 是飞行员对MCAS系统的不知情 。
据媒体报道 ， 波音为航空公司提供了与MCAS系统配套的攻角警示灯（当两个传感器数据不一致时亮起警示）和攻角指示器 ， 但并非737MAX标配 ， 客户需要“加钱”另购 。
失事的两架飞机没有选配警示灯和指示器 。 而在第一次空难发生前 ， 所有737MAX的飞行员从未被告知新机型安装了MCAS系统 。 飞行手册完全没有提及 ， 飞行训练中也未曾就此类状况教授解决方法 。 MCAS自动误开启后 ， 会引起飞机安定面配平系统高速运作 ， 但驾驶舱内只会显示配平轮快速旋转 ， 飞行员并不知道是什么触发的 ， 更不知该如何通过手动操作切断MCAS系统 。
根据波音此前透露 ， 针对737MAX的MCAS系统设计问题 ， 已作出一系列改进措施：
1.飞行控制系统将同时比较两个迎角传感器的数据；
2.迎角警示器将加在飞机主显示器之中 ， 并免费为客户加装；
3.在襟翼收起的情况下 ， 如果两个迎角传感器的差值在5.5度或5.5度以上 ， MCAS将不会激活 ， 且迎角警示器会提示飞行员；
4.若飞机迎角提示过大 ， 每次迎角告警MCAS将只激活一次；
5.MCAS永远不能对水平安定面给出无法让飞行机组人员通过拉回操纵杆进行抵消的指令 ， 飞行员将能通过拉杆超越MCAS并手动控制飞机并继续爬升 。
对此 ， 陈建国认为 ， 通过对MCAS系统操作逻辑的更改和相关软硬件系统配置 ， 足以避免两次失事中MCAS系统的风险 。 “从飞行员的训练和操作来看 ， 只要了解到这个系统的工作原理、知道怎么关掉系统 ， 在飞行中有效、安全地使用MCAS系统是很简单的 。 ”
黄俊告诉出行一客（ID：carcaijing） ， 如果737MAX的修改方案能够通过、重获FAA的适航认证 ， 该机型的飞行安全可以得到保障 。 但他同时指出 ， 取得适航认证 ， 只是让飞机满足了安全飞行的最低标准 。
“一系列严重错误共同导致”MCAS系统本身的设计缺陷直接导致了737MAX坠机事件 ， 但据美国国会众议院9月16日发布的有关波音737MAX系列调查报告显示 ， 此前737MAX两起空难是由波音公司及美国联邦航空局“犯下了一系列严重错误”共同导致的 。
该报告审查了波音公司的工程和技术设计问题 。 众议院运输委员会主席彼得·德法齐奥（PeterDeFazio）对媒体表示 ， “分析的结论是 ， 如果不纠正737MAX中MCAS的设计缺陷 ， 在整个机队寿命内可能导致多达15起致命的事故 。 ”
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让公众费解的是 ， 导致两次空难的MCAS系统如何通过了联邦航空局的适航认证？
“美国联邦调查局和波音得出的结论是737MAX符合‘认证’标准 ， 这个所谓的认证在几个月内让346人丧生 。 符合认证却并不安全 ， 这个系统和流程显然存在问题 。 ”德法齐奥斥责称 。
事实上 ， 两次空难并不是由单一的机械故障、技术失误或者管理不当引起 ， 而是波音工程师一系列的技术假设错误、波音管理层缺乏透明度以及FAA监管严重不足共同导致的 。
该报告分析称 ， 削减成本的紧迫性影响了无数决定 。 调查发现 ， 为了避免737系列飞机与737MAX新机型之间的差异足够明显 ， “以至于需要为新机型的飞行员进行模拟器培训”并为每架飞机增加一百万美元的成本 ， 波音向飞行员及用户隐瞒了新飞机装配的MCAS系统 。
成本控制包括选择不标配飞行员警报系统 。 报告称 ， “FAA接受了波音关于安装该警报系统的不切实际性和经济成本的论点——如果安装了 ， 可能有助于帮助飞行员在狮航和埃航事故中正确操作飞机” 。
此外 ， 该报告还揭露了波音如何通过与FAA的密切关系对其监管造成影响 。 其一是“又当运动员又当裁判员” ， 多个案例显示波音员工被授权代表FAA执行工作 ， 但并未就潜在的安全与认证问题向FAA发出警告；其二则是影响FAA的决策 ， 多位FAA官员呈交的文件记录显示 ， FAA管理层在波音要求下否决了FAA技术专家的建议与结论 。
对该报告 ， 波音公司回应称已经与该众议院委员会展开全面合作 ， 737MAX的设计修改工作已受到了内部和外部的深入审查 。
波音公司发言人说 ， 波音从事故中吸取了惨痛的教训 ， “一旦FAA和其他监管机构确认737MAX可以安全复飞 ， 它将是历史上受到最彻底审核的飞机之一 ， 我们对它的安全性充满信心 。 ”此外 ， 波音表示一直在努力加强安全文化 ， 重建与客户、监管机构和旅客的信任 ， 并进行内部改革 ， “让工程师的声音更有力、更直接地向高层管理人员传达担忧” 。
陈建国指出 ， 波音此前对MCAS的风险评估存在问题 。 从风险管理的原则出发 ， 极小概率发生但会造成极大后果的风险不需要过多注意 ， 比如两个发动机在高空同时撞鸟 。 但MCAS系统故障会造成灾难性后果 ， 而且该系统出错的概率并不低 。
从飞行员的角度来看 ， 他认为波音更大的错误在于对737MAX加装MCAS系统的隐瞒 。
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