结节|体检肺结节是肺癌前兆？看完这篇文章你就了解了！
作者:董宇超(上海长海医院)
医学界已经确认 ， 胸部透视和X片无法有效发现早期肺癌 。 近年来 ， 随着体检的推广和胸部CT的广泛应用 ， 发现肺内结节的“患者”越来越多 。 然而 ， 体检发现的肺部结节中 ， 尽管确有一部分是早期肺癌 ， 但也有很多是良性病灶 。
那么 ， 如何知道自己的结节是肺癌还是“虚惊一场”呢？这要从一个潜在的“坏”结节是如何一步步变成肺癌说起 。
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一、“磨玻璃结节”：一定是肺癌吗？
CT发现的早期肺癌 ， 一般都是周围性肺癌 ， 病理分类通常是非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer ， NSCLC）中的肺腺癌 。 如果我们想了解肺结节是良性还是恶性 ， 就要先了解早期肺腺癌演化的基本过程 。
简单说来 ， 周围型肺腺癌的发生、发展 ， 在CT上是一个从“虚”的磨玻璃结节、发展到部分实性磨玻璃结节、再到完全实性结节的动态过程 。
如果将肺比作一栋大楼 ， 肺泡就是一个个房间 ， 是完成气体交换的基本单位 。 周围型腺癌的前期表现（癌前病变）为不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH） 。 在这个阶段 ， 细胞常会长期休眠 ， 肺泡细胞增生（但未恶变）、肺泡壁增厚 ， 但肺泡腔内仍有气体充盈 。 此时CT观察到的病灶还不是实性结节 ， 而是密度淡淡增加的阴影 ， 称为“磨玻璃结节”（ground glass opacity, GGO） 。
当这些增生的细胞发生恶变 ， 病灶即成为早期肺癌 。 最早期的癌细胞仍然在肺泡内保持贴壁生长 ， 只能通过肺泡之间天然存在的小孔播散 ， 无法浸润、破坏周围组织 。 这个阶段的肺癌称为细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma ，BAC） ， 是一种原位癌 ， 没有侵袭转移的能力 ， 细胞生长也很缓慢 。 因此 ， 这一阶段肺泡内仍未被肿瘤细胞完全填塞 ， 在CT上看到的仍是磨玻璃结节 ， 且常会保持长期稳定 。
随着肿瘤细胞的生长 ， 肺泡腔会被逐渐填满 ， 成为一个实性病灶；并且肿瘤会破坏正常组织结构 ， 开始转移、扩散 ， 发展为侵袭性腺癌 。 这个阶段 ， 肿瘤生长很快 ， 在CT上观察到的就是一个实性结节了 ， 而且随访中会发现结节不断增大 。
理解了上述过程 ， 我们就知道了医生是如何来判断肺部结节的性质了 。 对 ， 就是分析CT影像上病灶的形态特点 ， 并随访追踪病灶的动态变化 。
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二、肺上的小结节 ， 怎么办？
我们将CT发现的小于3厘米的肺部病灶称为结节 ， 其中小于1厘米的称为小结节 。 一般认为 ， 小于5毫米的结节 ， 诊断困难 ， 以观察随访为主 。
根据性质 ， 结节又可以分为纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和实性结节 。 我们分别介绍这三种结节的处理方法 。
1、纯磨玻璃结节
它可能是良性病变、癌前病变或原位癌 。 不过 ， 在这个阶段 ， 即使它是恶性肿瘤 ， 也没有侵袭转移的能力 。
因此 ， 标准的处理流程是定期CT检查随访 。 一般用CT平扫即可 ， 有条件的话 ， 可以做薄层扫描或三维重建分析 。
需要说明的是 ， 增强CT和PET-CT扫描是没有意义的 。 这是因为 ， 此时病灶内肿瘤细胞数量较少 ， 细胞也未进入生长旺盛阶段 ， PET-CT检查结果常常都是“正常”的 ， 不能排除恶性可能 。
在随访过程中 ， 如果病灶明显减小或吸收 ， 基本可以排除恶性肿瘤；如果病灶有动态增大或密度增加的趋势 ， 可以考虑进一步检查 ， 甚至手术切除；如果病灶保持稳定 ， 则需要长期随访 ， 一般要求连续3年以上 ， 但目前还不能确定到底需要随访多久 ， 才能排除肿瘤的可能 。 医生会根据相关指南 ， 制定具体随访计划 。
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