治疗|【以案说医】邓铁涛：慢性肾炎脾肾同治，调补脾气是关键
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▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人 ， 广州中医药大学终身教授 ， 广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一 ， 现代著名中医学家 。 国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者 。 （摄像 陈安琳）
每天18时 ， 以案说医 。 医案是中医临床实践的记录 ， 体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用 ， 是医家诊治疾病思维过程的表现 。 历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝 。 我们推出【以案说医】栏目 ， 以期传承精华 ， 启迪我辈 ， 共同进步 。
【基本资料】
杨某 ， 女 ， 时年32岁 ， 干部 。
01 【发病过程】
因慢性肾炎复发并慢性肾功能衰竭1个多月而于1968年1月转来我院附属医院住院治疗 。 缘患者二年多前发现慢性肾炎 ， 曾二次发作全身浮肿 ， 经西医治疗浮肿消退 。 去年11月底第三次发作 ， 再次入该县人民医院住院 ， 经西药治疗1个多月 ， 病情未缓解 ， 且出现腹水 ， 遂转我院治疗 。
02 【首诊证候】
【治疗|【以案说医】邓铁涛：慢性肾炎脾肾同治，调补脾气是关键】时证见全身重度浮肿 ， 腹大如裹水状（腹水征阳性） ， 每日小便仅半小杯（量约40ml） ， 尿色如浓茶 ， 面及全身皮肤苍白 ， 精神萎靡 ， 眩晕、少气 ， 声低乏力 ， 不欲食 ， 时恶心 ， 腰膝痠软 ， 舌暗红 ， 苔白灰浊 ， 脉沉细弱稍数 。
03 【辨证论治】
诊断：水肿证（肾病型慢性肾炎并慢性肾功能衰竭）
辨证：脾肾阳虚 。
处方：熟附子12克、黄芪18克、白芍12克、白术15克、茯苓皮30克、姜皮15克、大腹皮12克、猪苓12克、陈皮4.5克、桂枝10克 。
服法：每日一剂 ， 另用甘遂末1克装空心胶囊 ， 晨早白粥一次吞服 ， 并结合西药治疗 ， 初用HCT ， 后用右旋糖酐及水解蛋白 。
04 【随诊过程】
浮肿消退后（时体重减轻20余斤） ， 改予健脾补肾收功 。
处方：党参15克、黄芪25克、白术12克、云苓15克、淮山药15克、苡仁12克、肉桂1.5克（焗）、牛膝15克、菟丝子12克、甘草4.5克 。
效果：治疗5个月后浮肿完全消退 ， 精神胃纳转佳 ， 肾功能恢复正常 ， 尿蛋白（±）而出院 。 嘱继续服用四君子汤合自拟消尿蛋白饮以彻底根治 。
随访：追踪12年未再发病 ， 尿蛋白阴性 ， 治愈后一直全日上班 。 后出现高血压 ， 但经县医院小便常规及肾功能检查均正常而排除肾性高血压 。
05 【按语】
辨证思路
慢性肾炎属中医“水肿”范畴 ， 因起病缓慢 ， 病程冗长 ， 以虚证居多 ， 又属水肿“阴水”范围 。 水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过度 ， 使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利 ， 导致体内水液潴留 ， 泛滥肌肤 ， 表现以头面、眼睑、四肢、腹背 ， 甚至全身浮肿为特征的一类病证 。
邓老则认为慢性肾炎主要因脾肾两脏虚损所致 ， 治疗上应脾肾同治 ， 调补脾气为主 。 根据疾病发展 ， 可分为四个证型 ， 早期因脾虚不能运化水湿 ， 故常表现为脾虚湿困 。 脾虚则气血生化之源不足 ， 又可兼见血虚 。 至中后期 ， 脾气虚损及肾 ， 可表现为脾肾阳虚 。 若患者由阳损及阴 ， 或经治疗虽病向好转 ， 但温阳利水太过或用激素治疗损伤阴液 ， 俱可表现为肝肾阴亏 。 而邓老虽主张分为上述四个证型 ， 但始终认为脾虚是本病的共性 ， 治疗过程中应时时注意调补脾气 ， 保持脾气的健运 ， 这是关键环节 。
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