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关节炎|小心类风湿关节炎治疗中的“伏地魔”！结核危害不可小觑…… ?

选择合适的治疗方案、做好结核筛查和检测并予以预防性抗结核治疗 ， 是降低结核风险的关键~
类风湿关节炎（RA）是一种常见的、以关节滑膜炎为主要特征的慢性自身免疫性疾病 。由于患者免疫系统紊乱 ， 再加上治疗过程中激素、免疫抑制剂或生物制剂的使用 ， RA患者结核感染风险较高 。RA患者如若合并结核 ， 不仅加重病情、加大治疗难度 ， 严重者甚至会危及生命 。
生物制剂的出现 ， 使RA治疗进入新时代 。但结核感染风险是生物制剂应用过程中不可回避的话题 。那么 ， RA患者应该如何有效预防结核、降低结核感染风险呢？
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潜伏的危险：不容忽视的结核感染风险
结核病是由结核分枝杆菌（TB）感染引起的一种慢性传染病 ， 其危害不可小觑 。如未及时发现和治疗 ， 有发展成为难治的耐药结核病的风险 ， 使治疗疗程延长 ， 并带来一系列合并症 ， 造成多脏器衰竭 ， 甚至死亡[1] 。结核病严重威胁人类健康 ， 是世界各国重点关注的公共卫生问题之一 。
我国是结核大国 ， 结核病患者人数众多 ， 居世界第二 ， 仅次于印度 。据报道 ， 我国每年有80余万人患上结核病[2] ， 虽然近年来发病率较之前有所下降 ， 但下降速度十分缓慢 。目前 ， 我国活动性肺结核感染患者已超过400万 ， 而这还只是结核病冰山一角——还有许多潜伏性结核感染（LTBI）患者 ， 感染人数在5~6亿 ， 其中约10%会患上结核病[3] 。结核病防治任重而道远 。
RA患者是结核病感染的高危人群 。研究发现 ， RA患者结核感染风险较普通人群高出4倍 ， 而这可能与疾病本身引起的免疫紊乱以及免疫抑制药物使用有关[4] 。因此 ， 对于RA患者来说 ， 结核感染是其诊疗过程中必须考虑的风险因素 ， 需予以重视 。
【关节炎|小心类风湿关节炎治疗中的“伏地魔”！结核危害不可小觑…… ?】2
RA治疗药物可能增加结核感染及复燃风险？不可大意！
结核感染、复燃与免疫紊乱密切相关 。在健康人群中 ， 正常免疫机制可有效抵御结核杆菌 入侵：少部分人群可彻底清除体内结核分枝杆菌 ， 其他感染人群虽无法完全清除病菌 ， 但自身免疫系统可控制结核分枝杆菌复制 ， 使之处于休眠状态 ， 保持一种无症状、无传染性的潜伏性结核感染状态 。当机体免疫力低下时 ， 免疫系统对结核杆菌控制力削弱 ， 它们在体内生长和繁殖 ， 导致活动性结核的发展 [5, 7] 。
RA的传统治疗药物如糖皮质激素、免疫抑制剂等 ， 虽在一定程度上减缓了机体自身免疫反应 ， 但同时可能导致体内结核分枝杆菌活化 ， 增加活动性结核的风险 。一项为期10年的病例对照研究显示 ， 糖皮质激素的 使用与患者结核发病率呈现强烈相关性 [6]；而传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）如甲氨蝶呤的使用亦有致结核的个例报道 ， 对于其是否显著增加RA患者结核发病率尚需进一步研究证实[7] 。
随着生物医学领域不断创新和进步 ， RA治疗中生物制剂不断涌现：有靶向细胞因子的生物制剂 ， 如肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂、白介素（IL）-6抑制剂；也有以免疫细胞为靶点的生物制剂 ， 如以B细胞为靶点的托珠单抗、T细胞为靶点的阿巴西普等 。这些生物制剂临床疗效 显著 ， 填补了过去传统药物未能满足的治疗需求 。
但生物制剂的使用 ， 尤其是阻断固有免疫和适应性免疫相关因子的生物制剂 ， 有可能增加患者机会感染事件的发生风险[8] 。
近年来多项研究发现 ， 许多细胞因子在结核免疫发病中发挥了重要作用 ， 如TNF-α、IL、干扰素（IFN）等[9]（图1） ， 抑制这些细胞因子将损害其在抗结核免疫机制中所发挥的保护作用 。以TNF-α为例 ， TNF-α是重要的促炎因子和免疫调节因子 ， 可促进结核性肉芽肿的形成和维持 ， 有助于抵抗结核杆菌感染 。应用TNF-α抑制剂会导致其表达下降 ， 造成结核分枝杆菌大量繁殖 ， 引发感染事件 [9,10] 。已有相关研究表明 ， 使用TNF-α抑制剂治疗的RA患者 ， 其结核患病率比普通人增加12-20倍[11] 。


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