慢阻肺|ATS指南速读:对于合并血嗜酸性粒细胞增多的慢阻肺患者,应在长效支气管扩张剂治疗基础上添加ICS吗?( 二 )
对于未来的研究方向 , 专家组指出 , 应以慢阻肺合并血嗜酸性粒细胞增多患者为对象 , 开展设计良好的大样本临床试验 。 这些研究应依据嗜酸性粒细胞水平和急性加重风险对患者进行分层 。 此外 , 目前尚不清楚不同的血嗜酸性粒细胞增多阈值是否会影响结局 , 专家组推荐进行进一步的研究 , 以确定最有预测性的阈值 。 最后 , 专家组认为 , 还需开展血嗜酸性粒细胞计数动态变化与治疗反应性之间相关性的研究1 。
评 论
对于合并血嗜酸性粒细胞增多的慢阻肺患者 , 是否应该在长效支气管扩张剂治疗基础上添加ICS , 专家组在收集目前已经发表的多个RCT研究 , 包括TRIBUTE、KNONOS、SUNSET、 IMPACT、INSPIRE、FLAME等研究结果的基础上 , 进行汇总分析 , 特别是将经过ICS治疗后是否增加肺炎的患病风险列在关键结局的首位进行考虑 , 更符合临床实践 , 也回应了大多数临床医生对此问题的担忧 , 因为慢阻肺患者并发肺炎比单纯的慢阻肺急性加重(AECOPD)对患者的危害性更大2 。
需要注意的是 , 在专家委员会收集并予以评价的这些RCT研究中 , 没有一项研究将肺炎的发生率作为主要观察终点 , 绝大多数是以治疗后慢阻肺急性加重的年发生率作为主要观察终点 。 此外 , 这些研究最长观察期限仅为52周 , 外周血嗜酸性粒细胞增多的阈值定义为≥2%或≥150细胞/μl , 而且是事后分层分析 。 因此 , 在长效支气管扩张剂治疗基础上是否添加ICS , 正如指南中提及的 , 其实还有许多问题有待RCT以及真实世界的研究予以回答 。
参考文献:
1. Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(9):e56-e69. doi:10.1164/rccm.202003-0625ST.
2. Lieberman D, Lieberman D, Gelfer Y, et al. Pneumonic vs nonpneumonic acute exacerbations of COPD. Chest. 2002;122(4):1264-1270. doi:10.1378/chest.122.4.1264
本 期 作 者
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黄克武教授
? 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 主任医师
? 首都医科大学呼吸病学系副主任
? 中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组委员
本文仅代表作者个人观点
仅供医务人员参考
大咖点评
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蔡柏蔷 教授
? 北京协和医院呼吸内科教授、正主任医师
? 主要研究方向:慢性阻塞性肺疾病
? 学术成果:发表论文206篇:主编:“协和呼吸病学”等十四部学术专著
? 荣誉奖项:2003年授予“北京市统战系统防治非典型肺炎先进个人” 。
2010年中国医师协会授予“中国呼吸医师奖” 。
2013年获得中国人民解放军总后勤部医疗成果二等奖 。
ATS临床实践指南
慢阻肺的药物治疗 。 指南中问题 4 对于合并血嗜酸性粒细胞增多的慢阻肺患者 , 是否应在长效支气管扩张剂治疗基础上添加ICS , 认为:慢阻肺合并血嗜酸性粒细胞增多(血嗜酸性粒细胞≥2%或≥150细胞/μl)患者 , 指南既不推荐也不反对 。 但对于过去一年内有≥1次需抗生素或口服糖皮质激素或住院治疗的急性加重的患者 , 建议添加ICS治疗 。 同时认为 , 对于合并嗜酸性粒细胞增多、且有急性加重史的患者 , 在长效支气管扩张剂基础上添加ICS治疗是可行的 。
ATS指南的观点实际上与GOLD 2020关于慢阻肺患者应用 ICS 的指证相仿 , 并无显著差异 。 GOLD 2020提出:强烈支持、考虑使用和反对使用ICS的证据,且更为细化 。 ①强烈支持:慢阻肺急性加重住院史 , 每年≥2次中度急性加重 , 血嗜酸性粒细胞>300/μl, 哮喘病史或合并哮喘;②考虑使用:每年1次中度慢阻肺急性加重 , 血嗜酸性粒细胞100~300/μl; ③反对使用:反复肺炎事件 , 血嗜酸性粒细胞
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