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慢阻肺|ATS指南速读：对于合并血嗜酸性粒细胞增多的慢阻肺患者，应在长效支气管扩张剂治疗基础上添加ICS吗？

指南的意见
对于慢阻肺合并血嗜酸性粒细胞增多（定义为血嗜酸性粒细胞≥2%或≥150细胞/μl）的患者 ， 是否在长效支气管扩张剂治疗基础上给予ICS添加治疗 ， 指南既不推荐也不反对 。 但对于过去一年内有≥1次需抗生素或口服糖皮质激素或住院治疗的急性加重发作史的患者 ， 指南建议添加ICS治疗（有条件的推荐 ， 证据确定性中等） 。
这是专家组通过文献检索 ， 并对文献的质量进行评价 ， 最终筛选出8项独立开展的多中心随机对照临床研究（RCT） ， 并按照干预后的罹患肺炎、住院、急性加重发作、呼吸困难和健康相关生活质量（QOL）这几项关键结局的先后次序进行分析而得出的意见 。
首先以肺炎发生率为关键结局进行分析
当以血嗜酸性粒细胞≥2%为阈值时 ， 有2项研究（n=4,131）评估了患者的肺炎发生率 。 研究表明 ， 在长效支气管扩张剂基础上添加ICS治疗可增加肺炎风险（RR ， 1.99；95% CI ， 1.31-3.00；P=0.001） ， 依据GRADE ， 效应估值确定性中等（绝对风险效应：增加26次肺炎事件/1,000例患者；95% CI ， +8 - +52） 。 以血嗜酸性粒细胞≥150个/μl为阈值 ， 也有2项研究（n=4,267）评估了患者的肺炎发生率 ， 研究显示 ， 在长效支气管扩张剂基础上添加ICS治疗可增加肺炎风险（RR ， 1.55；95% CI ， 1.23-1.95；P
因为8项研究中未报告住院情况 ， 因此无法就住院治疗作为关键结局指标进行分析 。
以急性加重为关键结局进行分析
当以血嗜酸性粒细胞≥2%为阈值时 ， 有6项研究（n=5,517）评估了慢阻肺患者急性加重发生率 ， 研究表明 ， 在长效支气管扩张剂基础上添加ICS治疗可降低急性加重风险（RR ， 0.78；95% CI ， 0.67-0.92；P=0.004） ， 依据GRADE ， 效应估值确定性中等 。 假设该亚组的基线慢阻肺急性加重发作风险为1次/患者/年 ， 绝对风险效应为减少209次急性加重事件/1,000例患者（95% CI ， -313 --76） 。 当以血嗜酸性粒细胞≥150个/μl为阈值时 ， 有6项研究（n=8,106）进行了评估 ， 结果显示 ， 与长效支气管扩张剂相比 ， 在长效支气管扩张剂基础上添加ICS治疗可降低急性加重风险（RR ， 0.70；95% CI ， 0.59-0.84；P
以呼吸困难（TDI）评分为关键结局进行分析
有1项研究（n=4,269）评估了血嗜酸性粒细胞≥200个/μl患者的呼吸困难情况 。 这项研究显示 ， 在长效支气管扩张剂基础上添加ICS治疗后的呼吸困难情况与长效支气管扩张剂治疗相比无显著差异（MD=0.16；95% CI ， -0.15-0.47；P=0.31） ， 且未达到MCID阈值（1 TDI单位） ， 依据GRADE ， 效应估值确定性中等（绝对差异 ， 增加0.16个单位；95% CI ， -0.15 - +0.47） 。
以健康相关QOL为关键结局进行分析
有2项研究（n=4,762）使用SGRQ评分评估了嗜酸性粒细胞≥150个/μl患者健康相关QOL 。 研究显示 ， 与长效支气管扩张剂相比 ， 在长效支气管扩张剂基础上添加ICS治疗可显著改善QOL（MD=-2.31单位；95% CI ， -3.83 – -0.78；P=0.003） ， 但未达到MCID阈值（SGRQ评分减少4个单位） ， 依据GRADE ， 效应估值确定性中等（绝对差异：减少2.31个单位；95% CI ， -3.83 – -0.78） 。
在上述研究证据的基础上 ， 经专家委员会讨论认为 ， 根据现有证据 ， 对于慢阻肺合并血嗜酸性粒细胞增多的患者 ， 在长效支气管扩张剂基础上添加ICS治疗与肺炎发病风险显著增加相关 ， 与急性加重发作风险显著降低相关 。 同时 ， 专家组认识到 ， 上述分析是以亚组分析形式评估ICS与长效支气管扩张剂对血嗜酸性粒细胞增多患者的影响 ， 而大部分情况下 ， 亚组分析是在主要试验结果公开发表后进行的事后分析；而且 ， 各项研究中 ， 用于定义“嗜酸性粒细胞增多”的标准也均为非标准化阈值；此外 ， 再将成本-效益因素考虑在内 ， 最后经过专家组讨论认为 ， 对于慢阻肺合并血嗜酸性粒细胞增多的患者 ， 不建议在长效支气管扩张剂基础上添加ICS治疗 ， 除非患者过去一年内有≥1次急性加重发作史 。


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