消化疾病|从安全性角度来看，恩替卡韦长期治疗的安全性最好！
ETV（恩替卡韦）、TDF（替诺福韦）、TAF（丙酚替诺福韦）都是全球各大权威乙肝指南推荐的首选口服抗病毒药物 ， 那么这三者的安全性谁更优呢？
2010年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》介绍恩替卡韦时没有提及其不良反应的问题 。
2009年 ， 一位德国医生用恩替卡韦治疗16例乙型肝炎相关的肝硬化患者 ， 发现其中5例患者发生了乳酸酸中毒 。 他怀疑患者的乳酸酸中毒与恩替卡韦有关 。 但是这5例患者都是属于已经发展到肝病终末期的肝功能衰竭患者 ， 这类患者本身就有发生乳酸酸中毒的风险 ， 所以服用恩替卡韦与这些患者发生乳酸酸中毒是否相关尚不能肯定 。 为了引起大家留心此类不良反应 ， 2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》介绍恩替卡韦项中 ， 最后简单提了一句“严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告 ， 应引起关注” 。
随着恩替卡韦在严重肝病患者（肝衰竭、失代偿期肝硬化、肝癌）中大量使用经验的积累 ， 证明恩替卡韦是非常安全的 。 因此2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》是如此描述恩替卡韦的：“大量研究数据显示 ， 采用恩替卡韦治疗可以强效抑制病毒复制 ， 改善肝脏炎症 ， 安全性好 。 长期治疗可以改善乙型肝炎肝硬化患者的组织学病变、显著降低肝硬化并发症和HCC（肝细胞癌）的发生率 ， 降低肝脏相关和全因病死率 。 ”
TDF（替诺福韦）长期治疗过程中 ， 2.2%的患者发生血肌酐升高≥0.5 mg/dl ， 1%的患者发生肌酐清除率低于 50 ml/min ， 长期治疗的患者应该警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生 。 TAF（丙酚替诺福韦）的临床III期研究中3~~4级实验室异常包括血脂升高 ， 治疗到48周、96周、144周时分别有5%、6%、7%的患者出现了低密度脂蛋白胆固醇升高 ， 这种“坏胆固醇”升高是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素 。
恩替卡韦长期治疗安全性最好的原因主要是剂量最小 ， 只有每日0.5毫克 ， 而替诺福韦是300毫克 ， 是恩替卡韦的600倍 。 丙酚替诺福韦25毫克 ， 是恩替卡韦的50倍 。
恩替卡韦是否就完美无缺了呢？不是的！它的抗病毒作用是三者中较弱的 ， 有一小部分患者会出现低水平的病毒血症 ， 可能导致疾病进展；拉米夫定或者替比夫定耐药的患者 ， 一般不能再使用恩替卡韦 ， 推荐使用TDF或者TAF；恩替卡韦不能用于孕妇；从降低肝癌发病率方面 ， TDF或者TAF可能稍胜一筹 。 所以三个首选口服抗乙肝病毒药物 ， 各有所长 ， 各有所短 ， 关键是合理使用 。
【消化疾病|从安全性角度来看，恩替卡韦长期治疗的安全性最好！】
本文插图
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部主治医师 王春喜
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