医学界|患上慢性病之后：不就是吃一辈子药吗？( 三 )
医生点评
徐伟斌|卓正医疗内科医生、内分泌专科医生
桥本甲状腺炎（慢性自身免疫性甲状腺炎）是非常常见的一种自身免疫性疾病 ， 好发于年轻女性 ， 患病率随着年龄的增加而升高 ， 约5%的患者最后会发展为甲状腺功能减退（包括亚临床甲减和显性甲减） ， 是碘充足地区甲减的最常见原因 。
桥本甲状腺炎可能是遗传易感性和环境因素综合作用的结果 。 感染、应激、性别、妊娠、碘摄入、放射暴露是桥本甲状腺炎已知的诱发因素 。 桥本甲状腺炎往往无自觉不适症状 ， 可能偶有颈部肿胀不适 ， 最常引起患者注意的是本人或外人发现患者“脖子增粗了” ， 如本文的作者 。 患者通常有高血清浓度的自身抗体（如抗甲状腺球蛋白抗体TG-AB、抗甲状腺过氧化物酶抗体TPO-AB） ， 这两指标阳性是临床诊断的主要依据 。
明确诊断后 ， 是否需要治疗是首先要和患者解释的问题 。 治疗即合成甲状腺素（左甲状腺素钠片）补充（替代）治疗 ， 其他诸如补充硒的治疗等均缺乏明确的证据 。
1）甲功正常的桥本甲状腺炎无需治疗 ， 但需要随访甲功 ， 通常是每年一次 ， 期间若有乏力、畏寒、便秘、体重增加等提示甲减的症状则及时复查 。 自身抗体无需再反复复查 。
2）显性甲状腺功能减退（游离T4或T3降低且TSH升高）需要治疗 。
3）亚临床甲减（T4和T3正常 ， TSH升高）通常无需治疗 。 但如果血清TSH浓度高于10mU/L ， 则应接受治疗以防止病情进展至显性甲减 。
4）TSH水平为4.5～10mU/L的非老年患者 ， 若存在下列情况则也需要治疗：甲状腺肿、甲状腺结节、有上述甲减的非特异性症状、血清自身抗体的滴度高 ， 或者妊娠期间或计划妊娠 。
作者首次看诊时即有甲状腺肿、TSH在4.5～10mU/l之间 ， 且有高浓度的自身抗体 ， 根据现有的证据 ， 建议那时就开始补充左甲状腺素钠片的治疗 ， 而不是观察随访 。
明确需要甲状腺素补充（替代）治疗后 ， 则要考虑起始的激素用量 ， 这由甲功的异常程度、年龄、病程、是否有其他合并症如心血管疾病等诸多因素决定 。 通常完全的替代剂量是1.6μg/(kg体重·d) ， 综合考虑上述因素 ， 起始剂量可在25μg/d～完全替代量之间不等 。 本文作者接受的初始剂量（12.5μg）偏保守 。
此外 ， 左甲状腺素钠片药物的半衰期是7天左右 ， 因此通常在药物调整4周后复查甲功 ， 因为那时才到达药物稳态水平 ， 以评估疗效和调整剂量直至甲功恢复正常 ， 并维持治疗 。 之后每半年至1年复查一次甲功即可 。 作者每2周复查一次甲功过于频繁 ， 实在没有必要 。
正确的药物服用方法 ， 对维持甲功稳定也很重要 。 通常建议早餐前30～60分钟空腹服用 ， 不和影响药物吸收的其他药物、营养品等同服 ， 这包括制酸剂 ， 胆汁酸结合树脂 ， 含钙、铁等元素的营养品等 。 当然如果能遵从上述服药基本原则 ， 保持每天规律服药 ， 也未必一定要早上空腹服 ， 也可以选择其他时间点如睡前服 。
最后谈谈饮食碘摄入 。 桥本甲状腺炎饮食的核心是均衡碘摄入 ， 即碘摄入不能太少（没必要食用无碘盐） ， 因为碘是合成甲状腺激素的原料 ， 也不能过量摄入碘（忌大量进食含高碘食物如紫菜、海带等 ， 使用含碘造影剂时也需谨慎） ， 因为过量碘可能加快甲状腺细胞的破坏 。 正常人推荐的碘摄入是150μg/d ， 上限是500～600μg/d ， 食用加碘盐（每克盐约含20-30μg碘）是我们主要的摄入碘来源 。 此外 ， 也应忌大量进食含抑制甲状腺合成物质的蔬菜如大白菜、豆制品、花椰菜等 。
总之 ， 桥本甲状腺炎是一种常见病、多发病 ， 无需过度焦虑 ， 即使需要治疗 ， 也是“一片药物”就可解决的 。
作者：举个栎子妞
校对：臧恒佳
【医学界|患上慢性病之后：不就是吃一辈子药吗？】责编：潘颖
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