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医学界|产妇命悬一线，敢不敢违反指南搏一搏？


【医学界|产妇命悬一线，敢不敢违反指南搏一搏？】医学界|产妇命悬一线，敢不敢违反指南搏一搏？
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是恪守伦理和法律 ， 保全自身 ， 还是“拼死一赌” ， 去争取这未知胜算的战斗？这是我从医30年最艰难的一个抉择 ， 终生难忘 。一个分娩后4天的产妇 ， 因“胸闷气促1天”来我院急诊 。 入院时一般情况欠佳 ， 血压正常 ， 呼吸稍急促 ， 约24次/分 ， 体温正常 ， 听诊两肺呼吸音粗 ， 两肺底有少许湿啰音 ， 心率108次/分；胸片发现双侧肋膈角模糊 ， 两肺有少许淡片影 ， 提示双侧少量胸腔积液 ， 考虑“产后肺水肿、肺部感染可能”收住入院 。入院后进行利尿、抗心衰及抗感染治疗 ， 次日气促加重 ， 皮肤氧饱和度监测在90%～91%（正常应在95%以上 ， 低于90%为呼吸衰竭） ， 血压偏低 ， 心率在120次/分左右 ， 急诊测血D-二聚体（反映有血液凝固的指标）明显升高（产妇也会升高） ， 怀疑有肺栓塞 。 急诊做增强CT（又叫CTA ， 即CT血管造影） ， 果然印证了我们的怀疑 ， 她被诊断为大面积肺栓塞 。看到CTA结果的那一刻 ， 我的心不由得紧了起来：急性大面积肺栓塞极其危险 ， 必须立即进行溶栓治疗 ， 这是全世界公认的唯一的治疗方法 。 具体用法是：100万单位尿激酶静脉注射 ， 12小时或3小时内用完 。我们选择了12小时的方案 。 尿激酶一滴一滴地流入产妇的血管 。整整12个小时 。现在回想起来 ， 当时的焦灼、不安是那样的痛苦难捱 。 患者空洞的眼神 ， 家属焦急的面孔 ， 监护仪上闪烁的警报……无时无刻不占据着我的脑海 ， 像一块块石头 ， 压得人喘不过气 。 然而这种等待于急诊医生而言 ， 又太过寻常 ， 尤其在危重病人抢救时 ， 除了争分夺秒和死神争夺 ， 谁知道我们身上还背负了多少人为的压力呢 。然而 ， 12个小时痛苦的等待甚至祈祷并没有换来我们期待的结果 ， 患者的病情不但没有好转 ， 反而进一步恶化：患者不能平卧 ， 心率上升到160次/分左右 ， 呼吸极其急促 ， 血压下降 ， 皮肤氧饱和度监测已达到呼吸衰竭的标准 ， 情况十分危急 ， 怎么办？ 按照诊疗指南 ， 成人尿激酶最多只能用100万U 。 可是除了尿激酶 ， 手头上已经没有其他药物可以选择 。用 ， 就意味着我违反诊疗指南 ， 一旦出现意外 ， 极有可能被定性为重大医疗事故 ， 等待我的不只是经济上的赔偿、行政上的处分 ， 我的从医生涯也可能就此结束 。 不用 ， 我将眼睁睁看着这个年轻的母亲走向死亡 ， 而她才出生5天的孩子成为孤儿 。我是恪守伦理和法律 ， 保全自身 ，还是“拼死一赌” ， 去争取这未知胜算的战斗？这是我从医30年来从未遇到的难题 ， 但我已经没有更多的时间去思考 ， 去请示甚至去犹豫 。我选择了后者 ， 因为我是一名医生 。 我有责任 ， 在我的患者面临死亡时 ， 尽我作为一名医生的最大的良心和责任 。 哪怕这样的选择会让我付出巨大的代价 。我与家属进行了一次彻底的毫无保留的谈话 ， 我既要让毫无医学知识的家属清楚当前情况的严峻性 ， 更要让他们明白我的别无选择以及我挽救患者的急切心情 。 这次谈话也很艰难 ， 我心里清楚 ， 医生与患者之间的知识从来没有对等过 ， 家属的选择往往也是趋于医生谈话的导向 ， 我的每字每句都影响着他们的选择 ， 而一旦受我的导向做出的选择失败时 ， 我将不可避免地面临一场纠纷、批判……我告诉家属 ， 这场“赌博”只有两个结果 ， 赢或者输 ， 没有0和100以外的任何概率 。 于他们、于我 ， 都是 。家属选择了配合我们 ， 也许是我的真诚感动了他们 。 我们超越了诊疗指南开始下一步抢救 。 此时 ， 指南上的评估标准已经无法适用了 ， 只能依靠临床表现去判断 。 我们再一次仔细筛选排查病人所有的临床症状 ， 最后焦点集中在了一个奇怪的现象上：病人的病情在持续恶化 ， 但经过女医生细致检查 ， 病人阴道内却没有恶露 ， 甚至连一点血块都没有 。 这是完全偏离常理的现象 。 做过妈妈的人都知道 ， 分娩后1周内因为子宫内膜存在创面 ， 阴道内多少会存在出血现象 ， 何况这个患者已用了100万U的尿激酶 ， 出血应该更多 。这个发现突然让我异常兴奋：我遇到了一个特例 ， 患者的高凝状态应该超乎现象 ， 这更坚定了我的信心 。 我仿佛找到了死神的心脏 ， 而那把利剑就握在我的手里 。此时 ， 我面临的不再是一场赌博 ， 而是一场决斗 。我们果断加用了100万U尿激酶 ， 药一滴一滴地滴入患者的血管 ， 时间仿佛凝固了 ， 气氛紧张得几乎冻结 ， 观察、观察、观察……直到药将用完时 ， 监护仪上病人的血压值一点一点慢慢回升了 ， 呼吸衰竭终于得到了纠正 ， 病人的自觉症状明显好转了 ， 气不喘了 ， 心率也下降到正常了 ， 一切指标告诉我：她得救了！她的家庭得救了！！我得救了！！！ 那一刻的兴奋是那样幸福 ， 而这种背水一战后的死里逃生的感受 ， 不是一个医生 ， 真的无法切身体会 。 那一刻我才感到前所未有的身心疲惫 。接下来发生的事更让我没有想到 。 这对在宁波工作的外地夫妻看上去是那样普通 ， 却通过亲戚从北京请来了一位肺栓塞领域的全国权威教授来宁波 。 这位教授是我非常敬重的老师 ， 我既为自己面临得到这样千载难逢的学习机会而高兴 ， 同时 ， 我已经放松的神经重新又紧张起来 。 毕竟 ， 我们的治疗方案违反了诊疗指南 。怀着敬重又忐忑的心情 ， 我去面见了那位教授 。 教授认真查看了患者 ， 在肯定抢救结果的同时 ， 语重心长地提醒我：违反诊疗指南的风险太大 ， 作为一个医生 ， 你为何这样选择 ， 考虑后果了吗？ 我坦诚地说了我的想法：一是为了病人 ， 二是病人的情况特殊 ， 三是现在肺栓塞的循证医学证据缺乏在孕妇及产妇中的实践 ， 现行的国际治疗规范及国内对治疗孕产妇的肺栓塞还不够完善 。 教授并没有完全同意我的治疗方案 ， 但她与我一样 ， 更多的是互相理解 ， 是清楚风险之后的后怕 。这是我从医30年最艰难的抉择 ， 留下了许多问题值得思考 。关于孕产妇出现胸闷气促 ， 需要与哪些疾病鉴别是专业问题 ， 如果你是一位医师应该知道 ， 在这里就不再赘述了 。 孕产妇发生肺栓塞时 ， 给临床医师的诊断和治疗带来了极大的挑战 ， 问题很多 ， 如孕产妇怀疑有肺栓塞时能不能做CT ， 怎么做 ， 对胎儿有多大的影响；凝血功能状态有什么不同 ， 如果是专业人士可以查看《新英格兰医学杂志》上相关文献 ， 对这个问题有详细的讨论 ， 总体来说 ， 孕产妇的凝血功能状态与非孕产妇有非常大的区别 ， 大多处于高凝状态 ， 在治疗上也有非常大的区别 。


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