医学界|确诊肺栓塞的方法，这篇文章讲全了！( 二 )
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图为：肺动脉造影
超声心动图（ECHO）
优势：
ECHO在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值 。 它可以排除其他疾病 ， 如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等 。对中央型肺动脉栓塞诊断也有一定价值 ， 经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉 ， 敏感性和特异性可达80%-90% 。
对于栓子来源于心脏的肺栓塞 ， 可直接观察到右心系统的血栓 。
ECHO-间接征象：
1.右心室壁局部运动幅度降低；2.右心室和（或）右心房扩大；3.室间隔左移和运动异常；4.近端肺动脉扩张；5.三尖瓣反流速度增快；6.下腔静脉扩张 。
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图为：心脏血栓， 肺动脉高压
如何诊断疑似肺栓塞的患者
上面我们说了那么多检查手段 ， 但到底应该如何选择还是需要根据临床上患者的具体症状 。 我们初步可以将疑似肺栓塞的患者分为两个大类：血流动力学稳定的患者和血流动力学不稳定的患者 。
1. 血流动力学稳定的患者
大多数PE患者在就诊时血流动力学稳定 ， 我们有足够的时间采用系统性法来诊断PE 。 我们需要做到有效率地诊断出所有临床上重要的PE ， 同时避免不必要的检查风险 。
我们可以选择性的结合临床评估、3层的验前概率（pretest probability ， PTP）评估、PE排除标准（PE rule out criteria ， PERC）、D-二聚体检测和影像学检查来完成诊断 。
只要怀疑为PE ， 可通过临床格式塔（gestart）评估或经过验证的PTP评分来计算 ， 结合D-二聚体检测 ， 这样可以有较高的敏感性 。
而另一种 ， meta分析表明概率评分可能特异性更高 ， 并且可以提高CTPA的诊断性检出率 。 另外 ， 临床上还常常使用Wells评分标准 。
Wells计算可以分为低、中、高三档 ， 当分数低于2分 ， 那么PE概率低 ， 2-6分 ， PE概率中等 ， 如果高于6分 ， 则PE概率高 。
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图为：Wells评分标准
如果通过PE的验前显示患者为PE概率低的患者（如PTP
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图为：PERC筛查标准
完成筛查后 ， 若患者符合所有8条PERC标准 ， 那么将无需进一步检测 。 但如果患者不完全符合8条标准 ， 则需要通过敏感性D-二聚体检测进一步检查 。
当D-二聚体水平500 ng/mL时 ， 应进行诊断性影像学检查 。
在血流动力学稳定时如需要影像学检查 ， CTPA为首选方式 。 CTPA的近似有效辐射剂量为10 mSv ， 但如果患者有CTPA禁忌证 ， 则使用V/Q归描 。 在不能使用CTPA时使用V/Q归描 ， 应该遵循以下原则：
不论患者临床概率如何 ， V/Q扫描结果正常则无需进一步检查；
若患者V/Q扫描结果为PE概率低且临床概率低（如Wells评分
若患者V/Q扫描结果为PE概率高且临床概率高（如Wells评分> 6分）需要立即治疗；
V/Q扫描结果和临床PTP的所有其他组合情况时 ， 都不能确定PE ， 则需进一步检查 。
如果患者CTPA和V/Q扫描都不能做或不能确诊时 ， 则倾向于采用下肢加压多普勒超声行无创检查 ， 以评估是否共存DVT 。
虽然超声心动图的诊断价值有限 ， 但确诊PE患者用于判断预后时 ， 该检查最有用（如新发右心室劳损和右心室血栓是不良预后指标） 。 如果对年轻或妊娠患者担心累积辐射剂量的问题 ， MRPA可替代CTPA ， 但敏感性较低 。
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