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内分泌时间|妊娠期甲减：诊治注意 4 大不同


甲状腺功能减退症（ hypothyroidism ， 简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征 。 国外报告甲减的患病率约 5% ～ 10% ， 2010 年我国十城市甲状腺疾病患病率调查结果显示 ， 临床甲减患病率为 1.1% 。
该病病程较长 ， 多数患者可能出现畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、 少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕等表现 。
妊娠期甲状腺甲状腺功能减退不但容易与嗜睡 ， 乏力 ， 畏寒 ， 记忆力减退等妊娠反应容易混淆 ， 并且由于妊娠期的特殊生理反应与非妊娠期甲状腺功能减退症的诊治有所差异 ， 接下来从诊断和治疗上阐述两者的异同点 。
01
诊断
原发性甲减诊断标准：血清 TSH 大于参考范围上限；血清 FT4 小于参考范围下限 。妊娠期甲减诊断标准：血清 TSH 大于妊娠期特异性参考范围上限；血清FT4 小于妊娠期特异性参考范围下限 。妊娠期为什么用特异性参考范围？1. 在雌激素的刺激下 ， 肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加 ， TBG 增加带来甲状腺激素水平的增高 。2. 妊娠早期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG）增加 ， hCG 因其 α 亚单位与 TSH 相似 ， 具有刺激甲状腺的作用 ， 增多的甲状腺激素抑制 TSH 分泌 ， 使血清 TSH 水平降低 。
内分泌时间|妊娠期甲减：诊治注意 4 大不同
本文插图
由于上述妊娠期甲状腺激素生理性变化 ， 国内外指南都推荐 ， 本单位或者本地区需要建立妊娠期 （早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标 （TSH ， FT4 ，TT4 ）参考范围 。如果不能得到 TSH 妊娠期特异性参考范围 ， 妊娠早期 TSH 上限的切点值可以通过以下 2 个方法得到：普通人群 TSH 参考范围上限下降 22% 得到的数值或者 4.0ｍＵ/Ｌ 。 02
控制目标
原发性临床甲减的治疗目标：甲减的症状和体征消失 ， 血清 TSH 和 TT4、FT4 水平维持在正常范围 。妊娠期临床甲减的治疗目标：将 TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下 １/２ 。 如无法获得妊娠特异性参考范围 ， 则可控制血清 TSH 在 2.5ｍＵ/Ｌ 以下 。 一旦确诊妊娠期临床甲减 ， 应立即开始治疗 ， 尽早达到上述治疗目标 。 03
治疗
原发性甲减的治疗：左甲状腺素（L-T4）是甲减的主要替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定 ， 要个体化 。妊娠期甲减的治疗：选择L-T4 治疗 ， 不用 LT3 或者干甲状腺片治疗 。 临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后 ， L-T4 替代剂量需要增加 20%～30% 。 根据血清 TSH 治疗目标及时调整L-T4剂量 。妊娠期为何要增加 L-T4量？妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加 。 健康妊娠妇女通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节 ， 可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌 。 因此妊娠期甲减需增加剂量 。L-T4 服药方法：1. L-T4 的服药方法首选早饭前 1 小时 ， 如果剂量大 ， 有不良反应 ， 可以分多次服用 。 从吸收最好到最差排序是早餐前 60 分钟、睡前、早餐前 30 分钟、餐时 。2. 与其他药物和某些食物的服用间隔当在 4 小时以上 。影响吸收的因素：肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、考来烯胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等 。
影响代谢的因素：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速 L-T4 的清除 。 甲减患者同时服用这些药物时, 需要增加 L-T4 用量 。
04
监测
原发性甲减：补充 L-T4 治疗初期 ， 每间隔 4 ～ 6 周测定血清 TSH 及 FT4 。 根据 TSH 及 FT4 水平调整 L-T4 剂量 ， 直至达到治疗目标 。 治疗达标后 ， 至少需要每 6 ～ 12 个月复查 1 次上述指标 。妊娠期甲减：临床甲减妇女妊娠前半期每 2 ~ 4 周检测一次甲状腺功能 。 血清 TSH 稳定后可以每 4 ~ 6 周检测一次 。 患有临床甲减的妊娠妇女产后 L-T4剂量应调整至妊娠前水平 ， 并需要在产后 6 周复查甲状腺功能 ， 指导调整L-T4剂量 。已患甲减妇女在什么条件下可以怀孕？需先调整 L-T4 剂量 ， 将血清 TSH 控制在正常参考范围下限 ～ ２.５ ｍＵ/Ｌ 水平后再计划妊娠 。投稿 | 503356829@qq.com


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