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■为护士减负，不建议在护理记录中增加护士长查房记录( 二 )


护士长查房记录 ， 还用写吗？
还是有必要写的 。
护士长查房记录 ， 体现的是护理管理质量和要求 。各家医院 ， 执行的要求和标准是不一样 ， 护理质量也参差不齐 。这就出现了有的医院要求写 ， 有的医院不写的情况 。从上述护理同仁的讨论 ， 我们也可窥一斑 。
再加上护士长查房的次数 ， 是有限的 。接受护理查房的病人数 ， 更是相对较少 ， 不是普遍现象 。这也是临床上 ， 护理人员有的知道护士长查房记录 ， 有的不知道的主要原因 。
护士长查房记录 ， 体现的是护理质量和护理管理活动轨迹 ， 是护理核心制度的要求 ， 护理管理层面要看到这一点 ， 并进行督查和监管 ， 促进临床护理质量的提升 。并不是说 ， 因为护士长查房的次数和查房病人人数之少 ， 就可以忽略不写 。
需要指出的是 ， 只要护士长查房在开展 ， 护士长查房记录就有必要写 。这既是对护理质量的提升 ， 是医院护理管理规范的表现 ， 也是护理活动轨迹的记录 。
护士长查房记录 ， 由谁写？
病房里的护士长查房 ， 查房记录由责任护士书写 。
护理部组织的护士长查房 ， 由值班护士在书写 。
护士长查房记录 ， 都记录哪些内容？
记录内容
具体是指：1、护理诊断；2、护理问题、护理措施；3、通过查房解决了哪些问题；4、护士长、主管护师指导意见等 。
记录格式
时间、地点、主持人、参加人员、患者姓名、主要诊断、查房目的、重点解决问题、查房内容（包括病情汇报、床边查体、讨论、总结） 。
护士长查房记录多久记录一次？
记录频次与护士长查房频次是对等的 。也就是说 ， 护士长查房一次 ， 就要相应的留下一份护士长查房记录 。
护士长查房记录书写有何注意事项？
参照医疗查房 护士长的护理查房 ， 类似于三级查房中的主任查房 。可拿医生的主任查房记录进行参考 ， 也可参照科室以往的护士长查房记录模板 ， 具体病例再进行具体分析 。
记录要简明扼要可设计成书写模板或表格式 ， 以简化书写 ， 节省时间 。
带着问题去查房护士长查房 ， 要以问题为导向 ， 以解决临床护理问题为上 。
查房记录要真实 话题中的护士说出这样的话 ， 说明这个科室 ， 护士长查房执行的不一定到位 ， 但却要求护士要有护士长查房记录 。这是弄虚作假的表现 。护士长查房了就要做好记录 ， 不能未查房而为了完成查房记录去闭门造车 ， 这就要求病区护士长和责任护士都要严肃认真对待这项工作 ， 保质保量的完成任务 ， 而不是应付了事 。
护士长查房记录 ， 是体现医院、科室护理管理活动 ， 提升护理质量和水平的有效载体 ， 需要护理管理层面带领护理人员 ， 认真组织 ， 抓好落实 ， 留下相关的护理活动痕迹 。
后记
关于护士长护理查房是否需要在护理记录中记录 ， 有老师查阅《xx省病历书写规范》 ， 护理记录里并没有这个要求 。查阅医院护理查房制度 ， 也没有需要记录的要求 。看来 ， 护士长查房记录 ， 只是有些医院的护理管理要求 ， 并没有普遍推广 。这是需要护理人员了解的地方 。
护理记录需要记录真正实施的护理措施 ， 护士长在临床更多的是督促各项措施及护理工作质量落实和点评 。因此 ， 有老师主张：为护士减负 ， 把时间还给护士 。不建议在护理记录中增加护士长查房记录的记录 。每月的护士长查房记录 ， 可用专门的记录本进行记录 ， 留下护理活动痕迹 ， 不入病历 。
元芳 ， 你怎么看？


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