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市场导向下的公卫危机，发达国家也无力招架( 三 )

市场导向下的公卫危机，发达国家也无力招架
意大利北部布雷西亚人民医院摄影/REUTERS/Flavio Lo Scalazo/达志影像再来分析成为欧洲疫情爆发点的意大利 。意大利在二战之后 ， 用疾病基金(sickness fund)建立起全民健保制度 ， 但此制度到1970年代累积很多问题 ， 包括：医疗服务提供的不平等、仍有很多人民没有医疗保险、民众满意度很低等等 ， 而且疾病基金也将近破产 。 这个时候 ， 意大利政府大刀阔斧对这个制度推动结构性改造 ， 在1978年建立了与英国及其他北欧国家一样的国民医疗服务体系——公医制（NHS）：由政府用一般税收支持所需经费、政府负责提供全民免费医疗服务 。 该政策展现了当时意大利政府的魄力及其承担起维护全民健康的责任的勇气 。这个制度的推行成效卓绝 ， 在2000年世界卫生组织(WHO)评比世界各国医疗卫生制度的表现(overall system performance) ， 意大利排名第二 ， 只在法国之后 。 意大利平均余命则全世界排名第6 ， 为84岁 。 (高龄老人占高比例 ， 也是这次COVID-19对意大利冲击特别大的另外一个主要原因 。 )意大利投入到公卫体系预防部门的经费占总医疗保健经费的大约4% ， 虽比多数欧盟国家高 ， 但相较公卫体系“预防为主、医疗为辅”的理想实在相差太远 。 因平时不够注重预防部门 ， 无法在新兴传染病来临之前做好预防工作 ， 对突如其来的疫情也就措手不及 。意大利在1978年建立公医制之后 ， 表现十分优秀 。 但是 ， 好景不在 。 2008年欧洲受到源自美国的经济危机冲击后 ， 欧盟遵循新自由主义的精神 ， 将残酷的财政紧缩政策（austerity measures）强加到成员国身上——包括意大利 。 这个紧缩政策规定各成员国为了减缩、控制国家财政赤字 ， 要大幅缩减公共福利开支 ， 而医疗卫生领域正是最大受害者之一 。于是 ， 在过去的10年里 ， 意大利被迫削减了约370亿欧元医疗经费 ， 相应的 ， 医疗人员数、病床数、医疗设备、医疗服务量也大幅缩减 。 因为医生人数不足以应付大批感染新冠病毒病人 ， 意大利政府史无前例地特别准许刚毕业的医学生不需要经过国家考试 ， 直接投入治疗COVID-19病人的行列 。过去10年之中 ， 意大利成了欧盟国家护士与病人比例最低的国家 。 随着医疗经费的削减 ， 私人资本快速进场 ， 私有化、外包化随之而来 。 过去10年来 ， 意大利政府从公医制退缩 ， 多是被迫的 ， 但人民却是这样的财政紧缩政策的最大受害者 ， 医疗人员当然也是受害者 ， 他们必须在人力、经费稀缺之下扛起极为沉重的、治疗感染新冠病毒病人的责任 。美国、英国及意大利在COVID-19这面照妖镜下显露出来公卫体系致命的、根本的问题 。 那台湾地区呢?5、以财政与医疗供给为象限 ， 看见台湾的处境与方向台湾在COVID-19流行的过程中 ， 因为境外阻绝、超前部署有效 ， 再加上确诊病人接触者的调查、严密的隔离检疫政策、民众洗手与戴口罩的普及性 ， 使得确诊病例及死亡人数都相对较低 ， 因此台湾的公卫体系目前并没有因COVID-19的流行遭遇大幅度的挑战 。 但是 ， 台湾不应该因此就不关注公卫体系的根本问题 ， 因为COVID-19的流行只不过是众多公共卫生问题的一小部分 ， 每年因其他传染病或慢性病而受苦、死亡的人成千上万 ， 我们当然应该也检视台湾的公卫体系 。为了更了解台湾公卫体系在世界所处的位置 ， 我们先将世界医疗体系做个分类 。 世界上不同社会的公卫体系的医疗部门 ， 以它的财政(financing)及医疗服务提供(health care delivery)两大面向来分类 ， 大致可以分为三大类：一、财政的部分 ， 医疗部门经费主要来自政府 ， 因此医疗服务基本上是免费的 ， 不是商品 ， 医疗服务的提供也是由政府主持 。 这就是英国、意大利及北欧国家拥有的公医制 。二、财政上 ， 使用全民健保(National Health Insurance, NHI)来支付 ， 医疗服务的提供则是私人资本投资到医疗机构 ， 生产出医疗商品 ， 民众则经由这些医疗机构 ， 用全民健保、部分负担或自费来买他们所需要的医疗商品 ， 目前拥有这种医疗制度的国家和地区包括加拿大、德国、韩国、中国大陆及台湾 。三、 无论是财政上或医疗服务提供上 ， 都是由私人资本的投资来主导 ， 所以是完全商品化、市场化——连医疗保险也市场化——的医疗体制 。 这个体制的例子最明显的就是美国 。至于公卫体系预防部门的财务来源及预防性服务的提供 ， 基本上大多数国家都是由政府来提供及主导的 。 但是 ， 除了少数例外(如市场改革之前的中国大陆) ， 多数国家给予预防部门的经费十分低 ， 大多占各国总医疗保健支出的2～4%之间 。 这个现象反映各国对公共卫生预防工作的重要性是不理解、不重视的 ， 因此没有给予足够的经费及人力的支持 。6、从基层卫生建设到医疗商品化 ， 台湾公卫体制弱化市场导向下的公卫危机，发达国家也无力招架
摄影/陈晓威我们上面提过 ， 台湾的医疗体系属于第二类 。 因此 ， 就政府对全民医疗责任的承担 ， 台湾比第一类的英国、意大利及北欧国家差很多 。 台湾政府从1980年代新自由主义兴起之后 ， 就开始退出全民医疗的责任 ， 让位给私人或市场化的医疗资本 。 台湾在医疗领域超越美国的地方是拥有全民健保 ， 但是台湾的医疗服务提供系统与美国一样是完全市场化的、由私人资本主导的 ， 即使还有部分公立医院 ， 也必须自负盈亏 ， 与私人医院没有本质的差别了 。然而 ， 回顾历史 ， 1950到70年代中期 ， 台湾公共卫生的政策主要是预防重于治疗 ， 主力是把基层卫生建设好 ， 而且投入很多资源到公立医院的建设 。 但是 ， 在1980到90年代新自由主义兴起之后 ， 台湾公卫体系的医疗部门就逐渐商品化、市场化、私有化 ， 预防部门相对的侏儒化 ， 因此整个公卫体系弱化了 。2018年的总医疗保健支出是新台币1兆1千332亿元 ， 其中 ， 投入到预防工作的经费为480多亿 ， 只占4% ， 反之 ， 医疗却占了96%!后者基本上就是私人资本主导 。 也就是说 ， 从1980年代开始 ， 台湾政府在全民健康促进与维护这个集体事业的作用已经愈来愈微弱 ， 医疗部门丢给私人资本或市场 ， 预防部门则只给予微不足道的支持 。7、后抗疫时期 ， 回归公共卫生本质从19世纪末 ， 特别是二战之后 ， 西方资本主义社会风起云涌的社会运动 ， 在各国为一般人民争取到不同深度与广度的社会福利制度 ， 其中包括公共卫生医疗体系的建立、扩展、公有化及公共化 。 先前提及的英国及意大利本来拥有的公医制 ， 就是这段期间人民和社会运动前辈奋力斗争 ， 给一般人民留下的遗产 ， 而这两个国家的政府也确实承担起促进及维护全民健康及生命的重责大任 。遗憾的是 ， 1980年代新自由主义的风潮横扫世界 ， 使得两国人民过去奋力争取到的医疗卫生福利逐渐被侵蚀 ， 政府也从曾经属于它该负责的领域撒手 ， 而美国的劳工及社会运动力量没有足够强大到为美国人民争取到政府承担起促进及维护他们的健康与生命的责任 。 2020年在COVID-19突如其来的侵袭下 ， 这些国家的公卫体系几乎完全无法有效维护人民的健康 ， 挽救人民的生命 。痛定思痛 ， 这些国家及台湾 ， 应该回归公共卫生的本质：公卫体系是一个有组织的、必须由政府承担起来的、促进及维护全民健康及生命的集体事业 。 从惨烈的疫情中 ， 人们必须从痛苦中站起来 ， 从根本分析 ， 必须重新建立起1980年代之前几代人奋力争取到的遗产──社会福利制度中的公卫体系 ， 必须督促、逼迫从全民医疗卫生责任退缩的政府重新担起它本来该负的责任 。


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