江苏龙网

  1. 首页 > 社会 > >

重症救治的最后关头

终极一役 重症救治的最后关头稿源：南方人物周刊 | 作者： 杨楠 日期： 2020-03-20令人揪心的数字每天都在跌落 ， 但目前湖北仍有八千多名患者 ， 其中四分之一是重症甚至危重症病人 。 从死神手中夺回他们 ， 才是这场战争中最见血见命的终极一役重症救治的最后关头
本刊采访人员杨楠发自武汉实习采访人员何沛芸编辑周建平 rwzkjpz@163.com头图：2月16日 ， 四川省人民医院ICU主任黄晓波(中)在武汉红十字会医院7楼临时ICU病房里查看一位新冠肺炎危重症患者的病情（陈卓）在武汉 ， 许多人曾以为救治新冠肺炎危重症患者的艰难 ， 是前期医疗资源不足所致 。 但人们逐渐意识到 ， 难以招架的根本原因在于我们对这一病毒带来的最严重后果知之甚少 。人类进化史中出现了一种新的冠状病毒 ， 而认识它的代价却是一个一个的生命 。重症加强护理病房（ICU）是医学救治中的最后一道关口 。 它就像照进黑暗洞穴的手电筒光束：让你看见新冠疫情最危险的一角 ， 视野有限 ， 却足以令人坠入黑暗 。这是患者的终极一役 ， 也是医生的终极一役 。“你想救他但救不回来”郑霞使劲拉防护服的拉链 ， 怎么都拉不上 。 她听到病区里监护仪哔哔作响 ， 看到监护器红灯频闪 。 可她进不去 ， 病房是污染区 ， 而她防护服总是穿不好 ， 她救不了人 。门铃声将郑霞拉出这个噩梦 。 时间到了 ， 她该去金银潭医院上班 。在武汉 ， 许多ICU医护都会做噩梦 ， 梦里是连续不断地心肺复苏、不停按压；是呼吸机怎么都接不上、管子总是掉；是无数患者在叫自己的名字——即使多数危重症患者很难发出声音 。 一位医生的房间里放着威士忌 ， 是有烟熏味、口感强烈的那款 ， 他经常需要威士忌帮助自己入睡 。睡不好 ， 二十多位接受采访的ICU医护都这么说 。最初怀着“入场后就打败病毒”的心情 ， 郑霞在大年三十（1月24日）这天抵达武汉金银潭医院 。 她是浙江大学医学院附属第一医院的ICU主任医师 ， 国内优秀的青年ICU医生 。入场金银潭ICU的第一天 ， 郑霞独自走进病房 。 她首先处理了一个没有推镇定剂的插管患者 ， 血氧饱和度差 ， 人机对抗严重 。 “用点镇静药 ， 再上升压药 。 ”她对护士说 。护士告诉她 ， 没有深静脉注射 ， 只有外周注射 。 “那用间羟胺 ， ”郑霞说 。 还没等到间羟胺 ， 患者血压就掉得不行 ， 郑霞只得换用最基本的大剂量补液去维持患者血压 。“你是值班医生么？”突然有护士问她 。“是的 。 ”“那边的患者血压掉了 ， 休克了 。 ”护士说 。另一个病房里 ， 患者“酸得一塌糊涂” ， 体内PH值显示为6.9 。郑霞在两个病房之间来回小跑 ， 这边血压弄稳了 ， 那边纠酸怎么都没效果 。“几乎是崩盘 ， 酸中毒太厉害 ， 那天半夜人就没了 。 我回过头再看 ， 其实他酸中毒应该很长时间了 ， 但我一个人根本做不了那么多事 ， 根本就是你想救他 ， 但你救不回来 。 ”她没有帮手 。 在她到来之前 ， 金银潭ICU只剩下两个本科室医生——另外三个病休 。 医院调来两个艾滋科的医生支援 ， 两个人迷瞪而诚恳地说：“我们会开医嘱 ， 但不会看（肺炎）病人 。 ”护士更是稀缺 ， 几乎是一个人当四个人用 。 更遑论金银潭的医护们已经坚持了二十多天 ， 却频频面对救治无力、甚至一天去世五名患者的困境 。“之前我们搞重症的都没听说过金银潭 ， 感觉很神秘 。 ”桑岭在路途中幻想金银潭的模样 ， 那大概是个窗明几净、设备周全的救治中心 。他是广州呼吸疾病研究所的ICU副主任医师 ， 钟南山团队成员 ， 与郑霞同一天赴汉 ， 两人共同接手金银潭南七楼的ICU病区 。事实上 ， 金银潭的病房狭小昏暗 ， 在疫情前期缺乏标准ICU应有的设备——连氧气都不够 。 这是一所远离武汉市区的传染病医院 ， 有能力快速启动处置传染病的防护机制 ， 但自身不足以面对接连涌入的危重症患者 。武汉的新冠肺炎危重症不断往金银潭转 。 ICU医生是抢救患者生命的最后一道关口 。但如果抢救的机会都不给他们呢？多数患者送到金银潭时已是病程末期 ， 甚至成了“半个死人”才往金银潭送 。 不仅在金银潭ICU ， 我们在武汉多个ICU病区都听到这样的过往：患者被按着心肺复苏过来；患者送来时已瞳孔散大；患者推进来时就是凉的……医生所能做的只有按照标准抢救半小时 ， 然后开出一张死亡证明 。“患者送来已经不行了 ， 这不是你的错 。 ”有人试图宽慰桑岭 。“你觉得是谁的过错造成的冲击么？你面前死了好几个人 ， 任何一个人看着都不太舒服 。 我见多了 ， 承受力会好一些 ， 但依然很不舒服 。 ”桑岭说 。患者变成了数字 。 夜班医生在交班时告诉桑岭 ， 昨晚又死去一个患者 。 桑岭没有见过他 。专家组坐在金银潭ICU里 ，决定申请更多援军对抗死神郑霞和桑岭由卫健委医疗救治专家组点名指派到武汉 。 他们抵达前一周 ， 专家组的三名成员杜斌、童朝晖和邱海波已在武汉焦头烂额了五天 。重症救治的最后关头
桑岭 图/受访者提供他们每天进金银潭的三个重症病区查房——其中两个是由普通病房临时改造而成 。 哪怕是国内最好的ICU医生 ， 比如北京协和医院内科ICU主任杜斌 ， 也会在武汉感到崩溃 。“最开始那几天 ， 我去看了一个病人 ， 病人血气检测二氧化碳一栏写的是XXX ， 这是到了测不出来的程度 ， 没有数字了 。 二氧化碳潴留通常能通过调整呼吸机解决 ， 我在床边调了一上午 ， 等中午出病房时 ， 二氧化碳显示大于115了 。 ”终于有数了 ， 但115大大超过检测上限 。“我就觉得非常崩溃 ， 你根本不知道你在干的是什么 ， 你干的效果到底是什么？”杜斌说 。在1月的武汉 ， 你除了感到“崩溃” ， 还感到“无力” ， 哪怕你是中央指导组专家组成员——一个医生能在此次疫情中扮演的一种最重要的角色 。“刚开始有太多遗憾 ， 太多了 。 ”专家组成员、东南大学附属中大医院副院长邱海波说 ， “你真的会觉得很无力很无助 。 ”除了金银潭病区 ， 专家组也要巡查武汉其他医院 。 病房全满了 ， 而病房外是每天几百甚至上千的门诊患者 。 他们或滞留在门诊大厅 ， 或被迫回家 。“我们不知道有多少病人等着进ICU ， 不知道这些危重病人在病房外是不是就‘走掉了’ 。 ”邱海波说 。 他接到同学的电话 ， 为垂危的父亲求一张金银潭的床位 ， 却无计可施 。“很多病人你帮不了他 。 没有床位我们收不进来 ， 有了床位也没有设备 ， 有了设备也没有足够的经过培训的医务人员 ， 这在早期都是非常大的困扰 。 我只能说我自己去看一个个病人的时候 ， 我能努力的 ， 我都坚决去做 。 ”在解决科学难题前 ， 首先要解决医务人员和床位紧缺的问题 。2020年1月22日 ， 在金银潭查房结束当天 ， 专家组坐在金银潭ICU里决定 ， 要向国家卫健委申请再派一些专家进驻金银潭 。 至少一个病房增加两个专家分管病区 ， 手下再有三到四个医生做临床救治 。 郑霞和桑岭就是那晚被点名的两位 。 “我们调的都是国内比较顶尖的青年医生 ， 他们往往理念很强 ， 同时很熟练临床操作 。 ”邱海波说 。而在前一日 ， 专家组成员、朝阳医院副院长童朝晖向上级提出自己的第一个建议：开放核酸检测点 ， 尽可能多地确诊和收治患者 。1月22日到2月5日 ， 武汉市新冠病毒核酸检测点从省疾控一家扩展到27家 ， 定点收治医院从12所增加到28所 ， 床位数扩大两倍 ， 达8574张 。 而在1月31日和2月9日 ， 武汉医疗实力最强的同济医院中法院区和光谷院区所有床位都转为接受新冠肺炎重症患者 ， 最紧张的时期 ， 两个院区一共收治了2025名患者 。50天里 ， 全国调集四万多医护人员支援湖北 ， 与死神抢夺生命 ， 其中一万九千名负责重症治疗 。一位护士搬氧气罐途中晕倒 ，只休息了一天2月初采访时 ， 重症医生告诉我们情况有所好转 ， 每天三个病区的死亡患者总数相当于过去一个病区的 。 一个月后我们才得知 ， 受访者接手的第一批患者 ， 最终都没救过来 。不少援鄂的重症专家都经历过2008年的汶川地震 ， 普遍形容新冠疫情的抢救对他们来说更为残酷 。 “其实地震时 ， 我们能做的不多 ， 抢救的压力主要在搜救人员那里 。 另外 ， 地震后送来的伤者数量是不断减少的 ， 但这次疫情危重症患者是越来越多 。 ”一位重症医生说 。病房开出来了 ， 全国各地的医护人员也陆续抵达 。可直到2月初期 ， 武汉各个医院连氧气都不够 。包括邱海波在内 ， 几乎所有身处金银潭的重症医护都在1月搬过氧气罐 。 仅四个重症病区就有百余名患者需要高压氧 ， 数倍于金银潭供氧站日常的氧耗量 。 每天午夜零点和早上7点还会突然掉氧 ， “这会死人的 。 ”一位医生说 。一个氧气罐只能用一小时不到 ， 送氧师傅赶不过来 ， 护士们就自己去搬比人还高的氧气罐 。 1月下旬 ， 郑霞病区的一位护士在晚上搬氧气罐途中晕倒 ， 护士长坚持让她休息三天 。 她只休息了一天 ， 因为人手不够 。在同济医院中法院区 ， 北京协和医院最先接管了ICU病区 。 2月4日接管第一晚 ， 病区里收了18个患者 ， 甚至一分钟内送来过3个 。“对北协和ICU来说 ， 我们一天都收不到18个病人 。 平时工作中 ， 一天偶尔会有一两个濒危 ， 不像这18个 ， 都是随时可能死去 。 ”北协和ICU副主任周翔说 。“你们病房有30个床位 ， 为什么第一天只收了18个病人？”“因为我们只有18个呼吸机 。 ”周翔说 。到了第二天 ， 周翔收了32个患者 ， 其中28个都实施了气管插管 。 这是常规呼吸治疗中最强效、但护理难度最高的措施 。 医生将一特制的气管置入患者的气管中 ， 通过通气装置将氧气直送患者气道深处 。“医生非常痛苦 。 所有病人我们都拼尽全力 ， 各种能上的手段我们都上了 ， 但最后还是没能够出去（转出ICU） 。 ”周翔说 。在北协和病区 ， 第一批重症患者在病房里停留的中位数是5天 ， 最短的是0分钟 。到了2月中上旬 ， 在各方力量的努力下 ， 武汉或是新建供氧站、扩容供氧管 ， 或是调配呼吸机等等 ， 各医院的供氧问题逐渐解决 。沉默的假象邱海波怀疑机器坏了 。监测仪显示患者的血氧饱和度只有20——人的血氧饱和度及格线至少为90 ， 低于70就可能昏迷 。患者没有昏迷 ， 她安静地戴着无创呼吸面罩 ， 吸氧浓度不高、呼吸不急促、心率也不快 。 除了不断报警的监测仪 ， 一切看上去都很正常 。30年来 ， 邱海波从未见过这么低的血氧饱和度 。他摘下患者的血氧仪 ， 戴在自己手上 ， 监测仪显示血氧饱和度为98 ， 机器没有坏 。 他去摸患者的手指 ， 没有指甲油 ， 指尖温度不低 ， 被监测对象没有问题 。他开始调整呼吸机 ， 又配合俯卧位通气 ， 将患者的血氧饱和度调至90 。 其间 ， 患者只告诉他一种感受：有些憋气 。邱海波将这种患者表现不明显、但体内已经严重缺氧的临床现象称为“沉默型低氧血症” 。 目前 ， 仍没有一种确定的病理分析能够解释沉默型低氧血症的启动机制 。 多位医生推测 ， 或许是新冠病毒攻击了人体内的代偿机制 。 人在低氧时会产生神经冲动 ， 受体感知到后启动代偿机制——表现为心跳加速或者呼吸急促——试图为身体获取更多氧气 。 一旦代偿被破坏 ， 医生将很难作出及时的治疗决定 。严重低氧却呼吸平稳的假象迷惑了医生 。 在救治早期 ， 我们听到了太多这样的病例：患者能说话能走路 ， 其实肺部已经全部病变；患者上午还在与医生说话 ， 下午人就没了；医生查房结束 ， 认为一切都好 ， 脱下防护服的时候 ， 身后一台心电监护仪“直了” 。“往往我们看到病人低氧 ， 再有呼吸困难 ， 我们就插管了 。 但现在病人的低氧表现很隐秘 ， 而且好像吸了高氧之后能纠正 ， 提醒我们要去插管的常见指征都不明显了 ， 治疗就会往后延 。 ”邱海波说 。


推荐阅读


上一篇：巨亏的有道，必须靠AI肉搏

下一篇：俄媒：普京新闻秘书及其妻子感染新冠病毒