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重症救治的最后关头( 四 )

重症救治的最后关头
武汉儿童医院 ， 蔡慧护士在安抚一个哭泣的感染了新型冠状病毒肺炎的婴儿 图/南方周末采访人员翁洹打地鼠就像是玩打地鼠 ， 冒出一个打一个 。 重症救治所能做的只有对症治疗 ， 哪里不行救哪里 。有痰了就化痰拍痰吸痰 ， 合并感染了用激素或者抗生素 ， 血压高了降压 ， 氧合不好可以去调整呼吸机或者俯卧位通气 。俯卧位通气是一种改善急性呼吸窘迫患者氧合的手段 ， 它以往是对部分患者有效 ， 这次几乎是对所有患者有效 。 这是1月下旬邱海波他们三位专家组成员在金银潭查房摸索出的规律 。 在金银潭供氧条件无法改善、调整呼吸机的效果也不明显的情况下 ， 他们尝试了连续俯卧位通气 ， 发现这能改善多数患者的氧合 。 “连续进行12小时俯卧位通气”后来被写入第五版的诊疗方案中 。3月13日 ， 世界卫生组织发布了更新后的“疑似2019新型冠状病毒（COVID-19）导致严重急性呼吸道感染的临床管理临时指南” ， 在对危重型患者的治疗意见中 ， 前三条均为有创通气相关 ， 第四条是建议每天俯卧位通气12-16小时 。重症患者不仅是从新冠病毒那儿抢回来的 ， 也是ICU医护们守出来的 。 他们监控着患者的每一点变化 ， 一旦走到悬崖边缘 ， 医生就尽可能托住患者 ， 也许有些人就托住了 。新冠肺炎会引起急性呼吸窘迫 ， 而急性呼吸窘迫的一个基本治疗原则是限制液体 。 但另一方面 ， 不少患者会因为合并感染而引发休克 ， 休克则需要补液复苏 。 ICU医生常常会碰到这种两难境地 。 “两害相权取其轻 。 ”钟鸣说 。在一个设备足够的ICU里 ， 病人会被上满监测仪器 。 ICU的医护守在患者身边——姜利甚至会搬来小板凳坐着 ， 根据指征和患者的临床表现随时调整治疗方案 。但金银潭的ICU最初只能做心电监护、血氧饱和度监测和无创血压监测 。 在过去50天里 ， 金银潭逐渐增加了有创压力监测、中心静脉压测定 ， 还有呼气末二氧化碳模块——这是钟鸣通过关系要来监测模块 ， 用以提早处理患者体内的二氧化碳潴留问题 。监测的是地鼠 ， 一旦冒出头 ， 医生们就想法儿打下去 ， 能够托住生命的手段几乎都用上了 。 在同济医院的ICU病房里 ， 一个患者床边放了四台机器：ECMO(体外膜肺氧合)、CRRT(连续肾脏替代疗法)、呼吸机 ， 还有输液泵 。 他被插满管子 ， 其中一根通向CRRT上一个与矿泉水瓶差不多大的粗管中 。 患者体内的血液走过一段蜿蜒的道路 ， 被过滤掉炎症介质 ， 再重回体内 。这都是医学救治中的重武器 ， 用当前医学最猛的手段去拉住一个人的生命 。但这都只能维持住病人的生命 ， 康复的决定性因素在于病人的自愈能力 。 因而ECMO的使用也带有争议：一旦病人的心肺发生了不可逆的损害 ， 无法自愈 ， 即使能维持住生命 ， 依然无解 。“这个病最痛苦的地方是迄今为止没有病因治疗 ， 都是在支持治疗 。 ”周翔说 。ICU——“I Care U”如果非说来武汉有什么私心 ， 那黄晓波的私心就是来做个纯粹的医生 。他是四川省人民医院的ICU主任 ， 带着四川省第一批援鄂医疗队在1月25日到达武汉 ， 接管红十字会医院——最早来的几支医疗队都被分去疫情最为惨烈的医院 。 《南方人物周刊》在早前报道里提到 ， 四川医疗队用了十天时间重建了被新冠病毒摧毁的医院 ， 而这之后 ， 黄晓波的主要任务 ， 就是救治重症患者 。“我们做医生的 ， 能只做医生是一种理想状态 ， 只需要想我们的病人 。 ”黄晓波说 。 在武汉 ， 医生们不需要面对人情纠葛：这个人是我的上级 ， 我要怎么谈 ， 这个人是我的下级 ， 我要怎么说 。 在国家财政的支持下 ， 医生们不需要担忧病人因为费用不足而无法得到最好的治疗 ， 也不需要为医患关系而战战兢兢 。黄晓波把ICU解释成“I Care U”：我谨慎地照顾你 。 这是罕见的时刻 ， 患者全身心依赖医护人员 。 患者会对护士说 ， 护士我特别饿 ， 我想吃东西 ， 护士给他剥水果 。 也有患者主动帮忙 ， 因为眼见防护服下的护士憋得脸通红 。 一位金银潭的护士说 ， 她已经很长时间没有感觉到自己职业的价值 ， 但现在 ， 她还是很热爱自己的职业 。郑霞唯一一次掉眼泪 ， 是她给一个患者插管的时候 。 她说 ， 等你好了我就给你拔掉 ， 你就能回家了 。 “医生你叫什么？”患者问 ， “我要记住你 ， 谢谢你 。 ”郑霞突然就开始流眼泪 ， 护目镜都糊了 。 “我不知道我这插管插下去 ， 他还能活多久 ， 可他还要谢谢我 。 ”郑霞说 。气管插管会增加患者的痛苦 ， 增加合并感染的风险 ， 所以医生往往需要费力气去说服家属同意插管 。 但这次不一样 ， 患者和家属都更容易理解医生的治疗决定 。 在郑霞的病区 ， 一位奶奶在同意插管后 ， 在纸上写下了遗书：挺不过去了 ， 房子该怎么分 ， 钱该怎么分 。奶奶没挺过去 ， 家属同意捐献遗体 ， 用于病理解剖 。即使有的患者难有好转的可能 ， 医生也希望托住他们 。 托住一个人的理由有很多种 ， 比如希望他干净舒服一些 ， 有尊严地离开 。姜利托了最久的患者是六十多岁的吴奶奶（化名） 。 她给吴奶奶做了插管 ， 两周后 ， 长时间插管导致口腔中积存污物 。 姜利选择为她做气管切管 ， “让她走之前多少能干净些 。 ”在新冠肺炎疫情中 ， 逝去的患者身处隔离病房 ， 没有家属 。 他身边可能有医护人员 ， 可他看不清医护的脸 。 他们都包裹得严严实实 ， 只从护目镜后露出一双眼 。 整个2月里 ， 医护们常常遇到的情况是 ， 给逝者家属打电话 ， 家属却无法前来——他们也被隔离收治了 。“僵持” ， 这是进入3月以来 ， ICU医生最常使用的词 。 钟鸣僵持最久的一个患者插管时间超过一个月 ， 他舍不得放弃 。 一位在郑霞手上僵持的患者已经醒来 ， 她渡过了最为惊险的镇静“戒断关” ， 与呼吸机配合 ， 努力吸气 。 在推她去做CT的路上 ， 她给护士们写下两行字：请你走慢一点 ， 我想看看沿途的风景 。“她是个坚韧的人 ， 有顽强的求生意志 。 ”郑霞说 。断后“对中国最好医院的ICU医生来说 ， 这次疫情意味着什么？”我们问周翔 。“没有医生愿意失败 。 可能我以后都跟这个病较上劲儿了 ， 我们还是期望能有一个解决的办法 。 ”他回答 。


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