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重症救治的最后关头( 二 )

重症救治的最后关头
重症医生晁亚丽拍下了这一幕 ， 邱海波(右)和杜斌(左)顾不上吃午饭 ， 手拿着面包片 ， 匆匆赶往下一家医院巡视 图/受访者提供等到患者呼吸急促需要插管时 ， 往往已是病程末端 ， 而他们在插管之前 ， 已经无法承受片刻的缺氧 。 在不同医院的疑难病例讨论会上 ， 出现过不下五起患者摘下无创呼吸去洗手间后死亡的病例 ， 还有一起患者摘下氧气面罩吃饭后突然死亡 。在2月5日印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中 ， 重症、危重症治疗措施中的“呼吸支持” ， 由原来笼统的一段话 ， 变更为清晰的四条 ， 其中第二条“高流量鼻导管氧疗或无创机械通气”的指导意见指出 ， 若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化 ， 应当及时进行气管插管和有创机械通气 ， 第三条则为“有创机械通气” ， 即气管插管 。事实上 ， 身为国内首屈一指的呼吸危重症专家 ， 童朝晖到达武汉的第三天 ， 就在自己的笔记本上标记了“插管”和“调呼吸危重症医护” 。 1月下旬 ， 他与邱海波、杜斌达成共识：需要采取更为积极的治疗方式 ， 尽早插管 。 而这一共识 ， 被三位专家写入了第五版诊疗方案中 。提高插管率这是在战时 ， 指令的下达与平日不同 。 2月中旬 ， 武汉多家医院都接到指示 ， 要提高插管率 。“这算不算干扰医疗秩序？”“那时候说提高插管率 ， 不是说要求你必须达到一个比例 ， 也不是说每个病区都要插管 ， 而是发现有些病区里的医护人员认识不到延迟插管的危害 ， 以及无创通气会造成飞沫传播的危害 ， 都说不能插管 ， 这不对 。 ”2月中旬 ， 插不插管是抢救新冠肺炎的最大医学分歧 。 综合多位呼吸科和重症科专家意见后 ， 我们发现 ， 主治慢性呼吸疾病的呼吸科医生普遍支持他们更为熟悉的无创通气；而重症医生和主治急性呼吸窘迫的呼吸科医生 ， 往往下手更为果决 ， 支持插管（有创通气） 。 同时 ， 患者插管后 ， 护理和体外生命支持的难度更大 。 相比呼吸科医生 ， 重症医生更熟悉体外生命支持 。重症救治的最后关头
武汉协和医院， 一位转到普通病房的患者双手合十向医生表达感激 图/南方周末采访人员 翁洹在医学观点的分歧之外 ， 不插管的原因有很多 ， 比如没有呼吸机 ， 比如医护人员不熟悉这项技术等 。气管插管确属高危操作 ， 患者会喷溅分泌物、血液 ， 或产生飞沫、气溶胶 ， 增加新冠病毒传染的风险 。 但另一方面 ， 患者插管后 ， 呼吸机形成闭路循环 ， 相比无创呼吸机和高流量吸氧 ， 不会出现痰液的飞沫 。不能逼人当英雄 。 这是烈性传染病 ， 如果不是经历过SARS的老兵 ， 初次面对它时 ， 恐惧难以避免 。上海华山医院接手同济医院光谷院区ICU的第一天 ， 领队李圣青急得在走廊里喊：“你们赶快给我过来一个人 。 ”她拽来一个护士 ， 给患者推镇静和肌松 ， 以完成插管 。李圣青有29年的军旅生涯 ， 说话爽利 。 回到驻地 ， 她告诉所有医护人员 ， “我们队内有全国最好的院感专家 ， 科学防护足够到位 。 ”紧接着 ， 她直白地说：“这种情况下 ， 你让自己沉浸在恐惧里 ， 就是一种自我放纵 ， 和沉浸在各种享乐里一样的放纵 。 但我们是来治病救人的 。 ”那段时间 ， 童朝晖一个接一个去医院讲课 ， 花一个小时的时间告诉医护人员 ， 在当前的防护条件下 ， 插管并没有太大风险 ， 插管要比不插管好维护 。重症救治的最后关头
童朝晖 图/受访者提供在采访中 ， 我们得知 ， 2月中下旬 ， 至少有五位国家卫健委直接调派的专家 ， 去往不同病区带头插管 。“医生哪能看着病人情况越来越差 ， 有治疗措施却不使用呢？你不插 ， 我给你插 ， 我给你做出榜样来 。 恐惧的心理大家都知道 ， 这很正常 。 但是如果一直拿恐惧来说事 ， 就不对 。 ”杜斌说 。重症救治的最后关头
李圣青 图/受访者提供关于插管和不插管的争议在3月上旬基本结束 。 李圣青形容这是“血的教训” ， 她曾经看着患者无创吸氧的效果不错 ， 血氧饱和指数稳定在92-93 ， 犹豫再三决定不去插管 。 “我还挺开心的 ， 高兴地脱了防护服 ， 还没走到医生办公室 ， 他们就告诉我15床和4床没了 ， 这简直让我太吃惊了 。 ”她下定决心要关口前移 ， 提早插管 ， “再前移都没有错 ， 要么人命就没了 。 ”“受攻击的不仅是肺 ， 只是肺最先受攻击”2月3日 ， 《南方人物周刊》刊发了对复旦大学附属中山医院重症医学科副主任钟鸣的专访《多数重症病人体内突然启动炎症风暴》 ， 他也是国家卫健委最早点名驰援金银潭的专家之一 。 在那篇报道中 ， 钟鸣最早向大众描述新冠肺炎后期病程突然加速、多器官受到攻击 ， 引发广泛关注 。一个月后 ， 钟鸣告诉我们 ， 他重新审视了炎症风暴这一对临床表现的描述 。 “其实我当时说的是我的一种推断 ， 我当时发现白细胞介素-6有些升高 ， 这是炎症反应中一个重要的临床表现 。 但后来病人越来越多 ， 我发现白细胞介素-6是升高 ， 但没有高那么多 。 ”简单地说 ， 患者体内炎症因子失衡 ， 但没有到启动风暴的程度 。钟鸣的推断是人类认识新冠肺炎过程中浅浅的一步 。 北京大学人民医院重症医学科主任安友仲说：“我觉得他提出这个问题 ， 大家就会去关注化验单上的细胞因子 。 能引起讨论 ， 这是好事 。 即使关注之后发现不是那么回事 ， 也是重新认识了新冠病毒 。 ”患者可能很难察觉新冠病毒的入侵 。 他的身体如常 ， 平稳地行进 。 突然 ， 他被迫跑起了马拉松 ， 一程结束又是一程 ， 程程相扣 ， 无法停歇 。 氧气就环绕着他 ， 他大口喘息 ， 一口一口地抽 ， 却怎么都不够 。 空气经过了他的喉管 ， 却永远无法穿过它的肺部 。 他的肺发生了实变 ， 肺泡结构被破坏 ， 实得像一块猪肝 。 然后是肺部纤维化 ， 像是一个风干已久的气球 ， 失去了弹性 ， 变得硬且脆 。 任何外力都可能使其发生范性形变——撑开 ， 然后破裂 。他的免疫系统已经奄奄一息 ， 心脏和肾脏也遭受了攻击 ， 可他毫无察觉 。 突然他发现脚下不是终点 ， 而是悬崖边缘 。 他坠入海面 ， 下沉 ， 拼命挣扎 ， 可他再也呼吸不到一口气 。最终 ， 他的死因上写着：新型冠状病毒引起的肺炎 。新冠病毒不仅攻击肺 ， 还会攻击免疫系统、心肌和肾脏；还能导致患者体内二氧化碳潴留 ， 引发酸中毒；也可能破坏患者体内的代偿机制 。 这是过去两个月里 ， 临床医生对新冠病毒认识的推进 。在不同医院的疑难病例讨论会上 ， 出现过十多例患者突然心跳骤停的病例 。 这既可能是因为一时缺氧导致 ， 也可能是新冠病毒攻击患者心肌的结果 。 医生们观察到一些心肌受损的标志物参数升高 ， 但患者并没有典型的心衰表现 。


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