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疾病早预防：肝病患者血脂异常的管理建议


血脂异常在一般人群中十分常见 ， 是心血管疾病发生发展中主要的致病性危险因素之一 。 通过药物来治疗血脂异常可有效降低患者心血管疾病发病率 。 而体内胆固醇和其他脂类主要由肝脏产生 ， 所以血脂异常的治疗药物 ， 如他汀类药物 ， 其作用靶点主要在肝脏 。 此外 ， 肝脏还在这些药物的代谢中起作用 。 因此 ， 如何管理肝病患者的血脂异常？肝病患者是否可以服用降脂药物？这些问题一直备受关注 。
疾病早预防：肝病患者血脂异常的管理建议
本文插图
美国胃肠病学会（AGA）针对上述问题提出了26条建议 ， 旨在论述降脂药物治疗各种肝病合并血脂异常患者的安全性 。
具体建议如下：
建议1：他汀类药物常（3%）导致血清ALT或AST水平升高 ， 但这些指标的升高为良性的 ， 所以 ， 肝脏疾病不应该被认为是他汀类药物的禁忌证 。
建议2：建议在开始服用他汀类药物前进行肝脏生化检测；在服用他汀类药物时不需要进行常规检查 ， 除非出现显著的临床不良反应 。
药物性肝损伤（DILI）
建议3：开始服用他汀类药物后 ， 当发现胆汁淤积（胆红素＞2×ULN ， 且无胆道阻塞）、血清ALT或AST水平升高至＞3×ULN时 ， 一般需要停用他汀类药物 。 服用他汀类药物期间若发生DILI ， 应先检测是否存在其他潜在的肝病病因 ， 或者除了他汀类药物外是否存在其他可能导致肝损伤的药物 。
建议4：如果服用他汀类药物的患者发生DILI或急性肝衰竭（ALF） ， 应避免该患者服用所有他汀类药物 。
建议5：由他汀类药物引起的DILI和ALF非常罕见（分别为1/100,000和1/1,000,000） ， 因此 ， 当患者可能受益于他汀类药物时 ， 对发生这些副作用的顾虑不应作为拒绝使用他汀类药物的理由 。
建议6：由于ALF患者常预后不良 ， 所以ALF患者禁止使用他汀类药物 。
建议7：其他降脂药物（如依折麦布和贝特类药物等）也可能导致DILI ， 但发生率非常低 ， 可能受益于这些药物的患者可以服用 。
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）
建议8：虽然 ， NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）不被认为是心血管疾病的传统危险因素 ， 但与血脂异常有关 。 可根据《2013 ACC/AHA心血管疾病评估指南》评估NAFLD患者的心血管风险 ， 并指导降脂药物治疗 。 （2019年我国发布了《中国心血管病风险评估和管理指南》可供参考）
建议9：他汀类药物、依折麦布、ω-3脂肪酸和贝特类药物应用于NAFLD/NASH患者是安全的 ， 且耐受性良好 。
建议10：他汀类药物是治疗NAFLD患者血清低密度脂蛋白（LDL）水平升高的一线药物 。 NAFLD可导致心血管疾病风险增加 ， 他汀类药物的应用与降低NAFLD患者LDL水平和预防心血管疾病有关 。
建议11：依折麦布也可用于治疗LDL水平升高 ， 其既可作为他汀类药物耐受患者的主要治疗手段 ， 也可在他汀类药物不足以降低LDL水平时作为他汀类药物的补充 。 依折麦布与LDL水平的降低有关 ， 但其预防心血管疾病的功效尚不清楚 。
建议12：ω-3脂肪酸和贝特类药物用于治疗单纯性高甘油三酯血症 。
建议13：没有明确的证据表明 ， 降脂类药物可改善NASH的组织学状况或肝脏相关结局 。
病毒性肝炎
建议14：尽管HCV感染者有较理想的血脂水平 ， 慢性HCV感染仍与急性心肌梗死的风险增加相关 。 在自发性或治疗诱导HCV清除后 ， 患者的血清LDL和总胆固醇水平会升高 。 因此 ， 在HCV清除后应监测患者的血脂水平 ， 以确定是否需要治疗血脂异常 。
建议15：目前并未明确慢性HBV感染对血脂水平的影响 ， 但HBV感染可能降低血清甘油三酯和高密度脂蛋白（HDL）水平 。
建议16：对HBV或HCV感染合并血脂异常患者 ， 应以治疗血脂异常的标准建议为指导 。
建议17：他汀类药物对慢性HCV或HBV感染患者是安全的 ， 但应注意他汀类药物与抗病毒药物之间的潜在相互作用 。


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