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『马方明医生』医学生教育系列知识


心源性休克（Cardiogenic Shock ， CS）是指心脏功能障碍导致心输出量显著降低 ， 并在临床和生化检验方面表现为组织及器官灌注不足、缺氧的一种临床综合征 。 心肌梗死相关的左心室功能障碍是心源性休克的主要病因 ， 尽管心梗后再灌注治疗率提高 ， 但心梗相关的心源性休克院内死亡率仍高 27%~51% 。
急性心源性血流动力学不稳定常由心肌、瓣膜、心包、传导系统功能障碍引起 。 虽然诊断均为心源性休克 ， 但其病因、临床表现及治疗方案确存在差异 ， 下面让我们详细对比一下 。
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诊断标准
心源性休克的诊断标准包括临床和血流动力学两方面 。
临床诊断标准：收缩压（SBP）＜90 mmHg 持续 30 分钟以上 ， 或儿茶酚胺类药物/机械辅助装置作用下 SBP ≥ 90 mmHg ， 同时合并器官灌注不足表现（精神状态改变、皮肤、肢端湿冷、尿量＜30 ml/h 或血清乳酸＞2.0 mmol/L） 。
血流动力学诊断标准：心指数（CI）≤ 2.2 L/min/m2 和肺毛细血管楔压（PCWP）≥ 15 mmHg 。
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心源性休克的分型
根据临床表现及血流动力学指标不同 ， 可分为以下几种 。
1. 湿冷型是心源性休克最常见的表现 ， 约占心肌梗死相关心源性休克的 2/3 。
2. 干冷型是对利尿剂尚有反应的慢性心衰亚急性失代偿期患者的常见症状 ， 但 28% 急性心梗相关心源性休克也表现为干冷型 。 与湿冷型心源性休克相比 ， 干冷型心源性休克通常 PCWP 较低 ， 且既往常无心梗史或慢性肾脏疾病史 。
3. 暖湿型可见于心肌梗死后全身炎症反应综合征和血管舒张反应后 ， 此型心源性休克体循环血管阻力较低 ， 脓毒血症和死亡的风险较高 。
4. 血压正常型心源性休克尽管 SBP ≥ 90 mmHg ， 但存在外周灌注不足的表现 ， 与血压降低型心源性休克相比 ， 体循环血管阻力显著升高 。
5. 右心室梗死型心源性休克占心梗相关心源性休克的 5.3% ， 其具有较高的中心静脉压 。
表 1. 心源性休克的血流动力学特点
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注：CI 心指数；SVRI 体循环血管阻力指数；PCWP 肺毛细血管楔压 ? 无明显作用
CI =（心率 X 每搏输出量）/体表面积；SVRI =（平均动脉压—中心静脉压）/心输出量
常用血管活性药物
为稳定血流动力学 ， 作用于心脏和血管平滑肌受体的血管活性药物常用于心源性休克中 。 值得注意的是 ， 多巴胺在心源性休克及其他人群中致心律失常的风险较高 ， 且与心源性休克死亡风险增加相关；而去甲肾在升压同时致心律失常风险较低 ， 可作为大部分心源性休克患者的首选 。
表 2. 血管活性药物在心源性休克中的应用
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注：CO 心输出量 ， SVR 体循环血管阻力 ， PVR 肺循环血管阻力
血管活性药物如何选
同为心源性休克 ， 由于病因、病理生理及临床表现不同 ， 治疗时选择血管活性药物略有差异 ， 详见表 3 。
表 3. 心源性休克初始治疗时血管活性药物的管理
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