『结核杆菌』眼部检查有助于在艾滋病患者中早期发现播散性结核
结核病是艾滋病患者死亡的重要原因 。 2013 年 ， 共有 36 万名艾滋病患者死于结核病 ， 且高达半数的艾滋病患者合并结核感染 。 尸检数据提示 32％～45% 的艾滋病死亡可归因于结核感染 ， 且高达半数患者直至尸检才被最终确诊 。
提高结核病诊断能力对艾滋病患者来说非常重要 。 CD4 细胞计数低的艾滋病患者更易出现播散性或粟粒性肺结核 ， 而不出现特异性的症状、痰涂片和胸片阴性 。 然而 ， 在中等收入和低收入群体中 ， 5 人中就有 1 人 CD4 细胞计数＜100/μL 。
【『结核杆菌』眼部检查有助于在艾滋病患者中早期发现播散性结核】播撒性肺结核可以表现为出现脉络膜结核 ， 某些患者早期可以从眼部检查找到迹象 。 实际上 ， William Osler 和 Ernst Fuchs 早在 100 多年前就详细描述过该诊断的价值 ， 但是却被 WHO 的结核诊断指南所忽略了 。
最近 ， 来自美国的 David Heiden 博士等在 The Lancet Infect Dis 上发表文章 ， 重新探讨眼部检查诊断播散性结核的方法 ， 讨论诊断方法被忽视的历史原因 ， 以及新的检查技术在该方面的临床价值与应用 。
眼部结核诊断的历史
结核可以通过直接或间接血源性播散引起眼睛及附件组织的感染 。 其临床表现都有非常详细的描述 。 早期一系列来自美国的尸检发现出现在脉络膜的感染灶代表了系统性播散 ， 并且这些感染病原体是患者死亡的主要原因 。
对于播散性结核 ， 眼部检查比胸片更灵敏：眼部检出率 52% ， 胸片检出率 25% 。 只是 1950 年后的 40 多年里 ， 精通眼部检查的美国和西欧国家粟粒性肺结核的发病率显著降低 ， 其诊断价值也就被忽视了 。 直到 1990 年 ， 结核病发生率高的地域出现大量艾滋病患者 。
在两项研究中 ， 特别提到了诊断脉络膜结核患者之后发现的结核分枝杆菌引起的菌血症 。 许多当代的研究者才开始重提眼科检查在结核诊断上的价值 。 1990 年后的诸多研究表明 ， 在结核高发的亚洲地区 ， 结核感染的患者中 5％～20% 检测到脉络膜结节 ， 而患者通常没有症状 。
脉络膜结核的诊断及临床价值
脉络膜是眼睛的「外套」 ， 在视网膜下为其提供营养和氧气 ， 带走光线聚焦在黄斑上产生的热量 ， 这可能是为什么脉络膜在人体单位组织血流量最大的 ， 也使脉络膜成为富含氧气的组织 ， 堪比肺尖部 。 因而脉络膜结核最常见的眼部结核类型 。
脉络膜结核可发生于一只或两只眼中 ， 距离视神经几个视盘直径的距离 。 临床上脉络膜结核病灶很小（占视盘的 1/3 或 1/2） ， 扁平或凸起的灰黄色病变 ， 质地软 ， 边界模糊 。 结节可为单发或多发（有时超过 50 个） ， 大部分眼睛损害小于五处 。 如果感染点扩大到几个视盘直径 ， 即可称为结核瘤或脉络膜肉芽肿 。 基于诊断原因 ， 统一称为脉络膜结核 。
本文插图
图. 经典的脉络膜结核视网膜成像图：视盘位于 6 点钟位置 ， 脉络膜结核位于鼻侧上部 ， 位于视网膜血管下方 ， 病灶为视盘 1/3 大小 。
脉络膜结核有特征性的外观 。 但是结节病、隐球菌和其他病原体感染、淋巴瘤、恶性肿瘤转移 ， 也会产生类似的病灶 。 特别是早期无症状表现的隐球菌病（如隐球菌抗原血症） ， 其发病率也和结核病相似 ， 但脉络膜损害极少是隐球菌病的早期特征 。
如果患者有脑膜炎体征和脉络膜损害 ， 必须做腰穿检查 。 然而 ， 在结核病高发地区 ， CD4 细胞计数低的艾滋病患者 ， 出现脉络膜肉芽肿诊断脉络膜结核的阳性预测值较高 ， 可结合对治疗的反应诊断 。
临床上 ， 易感人群的脉络膜肉芽肿是播散性结核的眼部证据 。 就像巨细胞病毒性视网膜炎被认为是定义艾滋病的疾病一样 。 因 70% 的患者无眼部症状 ， 因此所有的患者都应该做眼部检查 。
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