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【中医松楠】中医松楠：喘证顽固，看经方如何治喘？《伤寒论》六经治喘十一法


喘证以呼吸困难为主 ， 轻者呼吸迫促而长 ， 重者鼻煽抬肩 ， 不能平卧 ， 危重者甚至出现喘脱征象 。 自古医家向有“内科不治喘”的共识 ， 足见此病的顽固棘手 。 《伤寒论》被后世誉为“方书之祖” ， 是第一部将理法方药融会贯通的医著 ， 其中涉及喘的条文有20余条 ， 有“喘”、“喘满”、“息高”等不同的提法 。 从六经着手将这些喘证条文加以归纳总结分析 ， 可以得见仲景通过六经辨识喘之阴阳 ， 进而统摄表里、寒热、虚实的具体证型 。 《伤寒论》中所指的喘有主症 ， 也是许多疾病的外候兼症 。 通过对这些喘证的辩证论治 ， 清晰明示了疾病由实及虚 ， 由轻到重的演变过程 ， 从而揭示了机体与病邪斗争中正气消长的渐进规律 。

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01 六经辨喘 ， 揭示喘证的演变规律
仲景在《伤寒论》中首创六经辨证体系 ， 宗以六经阴阳为总纲 ， 以三阳（太阳、阳明、少阳）、三阴（太阴、少阴、厥阴）作为分证总领 ， 主要根据病邪的特点、喘的程度及所出现的兼证来区分 ， 用六经概念来归纳证型 ， 不仅凸显了六经概念的实质 ， 也概括了喘证过程中因邪正消长而造成疾病进退的规律 。
太阳病阶段是病邪初期 ， 机体正气充足抵御外邪的过程 ， 此处的喘证多为实证、有恶寒、发热、脉浮等表象 ， 依邪气的寒热性质及侵犯机体的表现 ， 在治则上此阶段主要以解表祛邪宣肺为主 ， 如兼有里热、内饮者 ， 则表里同治 。
而阳明病阶段是正邪交争激烈 ， 邪热极盛时期 ， 喘证在此为实证 ， 多有汗出腹满而喘、脉实数的特点 。 阳明气分热甚喘 ， 需治以辛寒清热；腑实热燥喘 ， 需攻下泻热 ， 热邪去则喘促平 。
少阳病是邪正力量相当 ， 交争半表半里的阶段 ， 此部分喘多以其他少阳疾病的伴随兼症出现 ， 以少阳病主要方药论治则喘症亦消 。
因此 ， 三阳证基本属表证 ， 实证 ， 主要以祛邪为主 。
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【中医松楠】中医松楠：喘证顽固，看经方如何治喘？《伤寒论》六经治喘十一法
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太阴病是正气初步损伤所形成的一类病证 ， 表现为脾之阳气虚损的症候特点 。 此处的喘多为太阴病的兼症 ， 证治上以扶正脾土为主 。
少阴病阶段以肾之精气虚损程度为主 ， 此处之喘以肾不纳气及肾虚水饮上泛所致虚喘为主 ， 证治上以补肾扶正为要 。
厥阴病、少阴病都有所述较危重的喘证出现 ， 如厥阴篇“下利 ， 手足厥冷 ， 无脉者”是肝肾损伤俱甚 ， 阴阳绝离之喘脱危证 。
三阴病是从整体脏腑精气损伤为主要病理基础 ， 临床表现都可见精神萎靡倦怠 ， 脏腑功能损耗、脉虚无力等特征 。 因此 ， 三阴病证多属里证、虚证 ， 虽然所涉及的方剂药物不多 ， 但对喘证的临床治疗却具有极为深远的指导意义 。

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《伤寒论》——三阳三阴02 善别阴阳 ， 经方治喘的十一法
1、外寒表实喘：“太阳病 ， 头痛、发热 ， 身疼┈┈恶风、无汗而喘者 ， 麻黄汤主之 。 ”（《伤寒论》原文第35条）此条喘为主症 ， 全因风寒由皮毛入肺 ， 闭郁肺气 ， 肺失宣降而喘 。 对于此证型的辨治要点 ， 柯琴一言而概之 ， “本证需在有汗无汗着眼 。 ”治宜发汗逐邪 ， 宣肺平喘 ， 选用麻黄汤 ， 用麻黄、甘草同桂枝 ， 引出营卫之寒邪 ， 佐以杏仁降气泄肺 ， 宣降并用 。 然仲景又强调谨防大汗亡阳 ， 而应以汗出去邪为度 。
2、中风表虚喘：：“太阳病 ， 下之微喘者 ， 表未解故也 ， 桂枝加厚朴杏子汤主之 。 ”(《伤寒论》原文第43条)“喘家作 ， 桂枝汤 ， 加厚朴、杏子佳 。 ”(原文第18条)这两条均属太阳中风作喘 ， 头痛、发热、汗出恶风、脉浮缓等桂枝汤证表现均存在 。 不同点是前者为太阳病误下后 ， 表证仍在 ， 肺气由误下而伤宣降失司而喘 。 而后者为寒邪引动体内宿痰 ， 寒痰交作导致气逆作喘 。 二者发病原因虽不尽同 ， 但外邪引动肺气上逆的致喘病机相同 ， 故均施以桂枝加厚朴杏子汤 。 其中桂枝汤解肌祛风 ， 调和营卫；厚朴下气消痰 ， 行大肠之气；杏仁主降泻肺气 ， 二药相合 ， 降气通肠 ， 下其冲逆 ， 喘息亦平 。


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