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『肺癌』预防性脑放疗，局限期小细胞肺癌要不要做？


目前各大指南对于一线（初始）放化疗缓解的局限期小细胞肺癌 ， 均推荐进行预防性脑照射（PCI） ， 但这一推荐是基于没有进行脑部核磁共振(MR)密切监测时代的研究数据 。 近年已经有前瞻性随机对照研究显示广泛期小细胞肺癌以MR密切监测代替PCI不影响患者生存 ， 那么局限期患者能否依样画葫芦呢？
近日JAMA Network Open发表一项MD.安德森癌症中心的回顾性研究显示胸部放疗获益的局限期患者 ， 接受PCI与生存获益无关 。
局限期小细胞肺癌PCI受挑战
研究纳入1992年至2012年间在MD.安德森癌症中心接受治疗的局限期小细胞肺癌患者 ， 其中205例接受了PCI ， 92例没有接受PCI ， 所有的患者均在基线时接受过MR检测 ， 初始治疗后接受过MR或CT脑部检测 ， 所有患者均接受了胸部放疗且没有疾病进展 。
研究人员依据性别、年龄、肿瘤大小、放疗剂量 ， 化疗方案 ， 放化疗疗效 ， 体能状态等因素匹配两组患者 ， 使两组患者临床特征基本一致以便比较 。 匹配后PCI和无PCI组各有84例患者 。
【『肺癌』预防性脑放疗，局限期小细胞肺癌要不要做？】
『肺癌』预防性脑放疗，局限期小细胞肺癌要不要做？
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图一：匹配前无PCI组患者年龄较大 ， 体能状态较差 ， 初始治疗完全缓解较少 ， 匹配后两组患者特征基本一致 。
研究结果显示在排除死亡影响时（即将死亡算作竞争风险） ， 无PCI组的3年未经调整的脑转移累积发生率高于PCI组（20.40% VS. 11.20%） ， 但差异无统计学意义(P = 0.10) 。 考虑胸部放疗剂量、肿瘤大小因素影响后 ， PCI组3年脑转移发生风险降低48.7% ， HR=0.513（95％CI ， 0.239-1.098 ， P = 0.09） ， 但差异同样无统计学意义 。 这说明PCI可能不能明显降低局限期患者3年脑转移累积发生率 。
『肺癌』预防性脑放疗，局限期小细胞肺癌要不要做？
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图二：脑转移累积发生率曲线 ， 黄色为无PCI组 ， 深蓝色为PCI组
总生存期方面 ， PCI组相比无PCI组死亡风险下降了15.6%（HR ， 0.844 ， 95％CI ， 0.604-1.180; P ?= 0.32） ， 差异无统计学意义 。 考虑了性别、年龄、体能状态、肿瘤大小、胸部放疗剂量因素后 ， PCI与局限期患者总生存期改善依然没有相关性
（HR=0.787；95％CI ， 0.558-1.110；P ?=0 .17） 。

『肺癌』预防性脑放疗，局限期小细胞肺癌要不要做？
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图三：总生存期曲线 ， 黄色为无PCI组 ， 深蓝色为PCI组 ， 可见PCI组曲线虽然多数时候在无PCI组曲线之上 ， 但两条曲线没有明显分开 ， 优势不够明显 。
『肺癌』预防性脑放疗，局限期小细胞肺癌要不要做？
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图四：年龄、性别、体能状态、肿瘤大小、胸部放射剂量以及是否PCI对总生存期改善的影响 ， 只有年龄一项与总生存期改善显著相关 。
局限期PCI做还是不做 ， 是个问题
PCI假定所有患者都会脑转移 ， 因此不管三七二十一先全脑照射 ， 支持这种做法的证据都来自MR密切监控未开展的时代 ， 那个时代不会对无脑转移症状的患者主动进行MR检测 ， 因此接受PCI的患者中有多少实际已经存在脑转并不清晰 ， 另一方面PCI的神经毒对患者生活质量的影响不容忽视 。
近年由于日本的大型随机对照研究结果显示广泛期小细胞肺癌主动MR监测的生存期并不劣于PCI ， 因此现在PCI对于广泛期患者只是一个治疗选项 。 而局限期患者主动MR监测和PCI的对照研究只有一些小样本的回顾性研究 ， 例如最近发表的MD.安德森癌症中心的回顾性研究 ， 这些回顾性研究显示局限期PCI并不能带来生存获益 ， 但是限于回顾性研究的局限性 ， 这些研究还未能动摇目前局限期治疗指南对PCI的推荐 。


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