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一场关于死亡质量的变革

衰老、临终、死亡是生命的必由之路 。 漫长的历史里 ， 人们多是在家自然死亡 。 20世纪中期以降 ， 医学对付疾病的能力不断增强 ， 把身体问题交给医院成了人们的自然反应 ， 面临绝症、衰老也要“穷尽一切手段”抢救 。在美国 ， 越来越多人在医院死亡 。 到上世纪80年代末 ， 在家死亡的美国人只占17％ ， 其中大多数还是因为突发疾病或者车祸等意外事故来不及去医院 。 几十年间 ， 医院死亡成了通行的标准死亡方式 。医院死亡以延长患者生命（也就是延缓死亡）为中心 。 在这种模式下 ， 病人失去了医疗自主权 ， 临终演变成工业化医疗过程 ， 死亡变成了医学事件 。 病人处在陌生而没有生活气息的环境下 ， 也许戴着呼吸机、饲喂管 ， 临终之时还在接受抢救 ， 根本见不到亲友 ， 孤独地死去 。上世纪90年代以来 ， 越来越多的美国人开始逃离医院死亡模式 。 2014年 ， 著名医学作家阿图·葛文德出版了享誉世界的《最好的告别》 ， 从一个临床医生的角度 ， 深刻揭示了当代医学在终末期病人和衰老、临终病人照顾上的失败 ， 痛陈过度治疗给病人造成的巨大伤害 ， 把对医院死亡模式的质疑和反思推向了高潮 。近年来 ， 美国社会掀起了一场死亡方式的变革 ， 主旨是尊重病人的主体性 ， 恢复人的尊严 ， 从单纯以延长生命为中心 ， 转变为接受死亡的必然性 。 2017年一项民调显示 ， 只有1/4的美国人希望无论如何尽可能活得长久 ， 更多的人更关心生存质量和死亡质量 ， 包括不增加家人负担、享有精神的宁静以及在舒适的环境中离世 。当医疗不能治愈疾病、恢复健康时 ， 病人可以适时从以进攻性治疗为主的“快医疗” ， 转向以症状管理、身心舒适为主的“慢医疗” ， 也即姑息医疗、临终关怀 。 姑息医疗于20世纪70年代成为一个明确的专业 ， 致力于帮助病人维持良好的功能和生活质量 。很多美国人准备了一系列的预立医疗指示文件 ， 包括“生前预嘱”“不做心肺复苏指示“（也叫“允许自然死亡指示” ， 简称“DNR” ） ， 以及由医生签署、更具法律效力的“维持生命治疗医嘱”, 有些人还佩戴向医疗警报基金会申领的金属“DNR”手镯或者各州发行的塑料“DNR”手镯 。当按照疾病的正常发展进程病人很可能会在6个月到一年之内死亡 ， 经两位以上医生证明 ， 病人可以获得临终关怀 。 在美国 ， “临终关怀”是由医疗保险报销的一揽子整合服务 。 临终关怀小组由医生、护士、牧师、社工、理疗师和其他专业人员组成 ， 为临终病人提供医疗和精神支持 。 无论病人是住在自己家里、疗养院还是医院 ， 临终关怀小组都可以上门探望 ，技师上门做X光检查、抽血诊断测试 。医护人员上门服务是一种古老的医疗实践 ， 在几乎消失了几十年以后 ， 正在迅速复兴 。 加州圣塔芭芭拉前几年开办了“医生协助老人在家生活”项目 ， 护士在医生指导下上门为老人服务 ， 当场就可以进行血液或尿液检查 ， 并携带30来种常用药物 ， 可以提供两天的用药 。创新性的联邦资助项目“对老年人的全方位照顾方案”提供更广泛的支持 ， 把病人的所有照顾都纳入一揽子计划 ， 全程为病人服务至死 ， 还提供日托、送医、洗浴、送餐等生活支持 。 它能显著改善病人的生存质量和死亡质量 ， 但因为减少了救护车出动、急诊、门诊、手术和抢救 ， 并没有增加医疗保险的负担 。


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