高催乳素血症(中国高催乳素血症诊疗专家共识)( 二 ) _小知识

4子宫内膜异位症。
可能有轻度的高泌乳素血症(血PRL
5特发性泌乳。
有泌乳异常，但其月经周期、排卵、血PRL水平正常。

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高尿酸血症的治疗。
本指南主要讨论垂体泌乳素瘤和特发性高泌乳素血症的治疗。参见图2 。

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图2特发性高眼压症和垂体PRL肿瘤的治疗过程。
15个治疗目标。
(1)患者1)PRL微腺瘤和特发性高泌乳素血症:抑制异常泌乳，恢复正常月经和排卵。(2)大型腺瘤患者:缩小肿瘤，解除压迫，保留垂体功能，改善神经症状。(3)防止复发和长期并发症。
26个治疗适应症。
(1)伴压迫症状的垂体PRL大腺瘤。(2)PRL微腺瘤和特发性高眼压症伴有症状。(3)垂体PRL肿瘤术后残留或放疗后PRL水平高、症状持续。
治疗选择。
高泌乳素血症和垂体PRL腺瘤(无论是微腺瘤还是大腺瘤)可首选多巴胺激动剂治疗。医生应根据患者的年龄、病情和生育能力做出适当的选择，在充分告知各种治疗方法的利弊后，尊重患者的意愿。
48 .药物治疗。
1多巴胺受体激动剂。
常用的有溴隐亭、二氢麦角新碱和卡麦角林。
(1)溴隐亭:是临床上首次使用的多巴胺D1和D2受体激动剂，可抑制垂体PRL分泌和PRL肿瘤细胞增殖，从而减轻瘤体。近40年来，有报道称溴隐亭治疗可使60% ~ 80%患者的血PRL水平降至正常，异常泌乳消失或减少，80% ~ 90%患者恢复排卵和月经，70%患者分娩。80% ~ 90%的大腺瘤患者视野改善，60%的肿瘤缩小50%以上。收缩所需的时间各不相同，与血PRL水平下降不平行。溴隐亭的疗效与个体敏感性有关，不一定与剂量呈正相关。不良反应主要为胃肠道反应(恶心、呕吐、便秘)和体位性低血压(头晕、头痛)，多数在短时间内消失。
为了减少不良反应，一般从小剂量开始，初始剂量为1.25 mg/d，随餐服用。根据患者反应，每3~ 7天增加1.25 mg/d，直至常用有效剂量为5.0~ 7.5 mg/d，但一般不必超过此量。若剂量不耐受，可减量维持。服药一个月后复查血中催乳素水平，指导剂量调整。10% ~ 18%的患者对溴隐亭不敏感或不耐受，可采用其他药物或手术治疗。
(2)二氢麦角新碱是一种高选择性多巴胺D2受体激动剂和肾上腺素能拮抗剂。据报道，5 mg二氢麦角新碱和2.5 mg溴隐亭的药效学曲线相同，服药后5 h血液中的PRL水平达到低点，可维持至少12 h，最初患者每天2次，每次5 mg(1/4片)，随餐服用。1~ 2周后增加剂量，根据患者血液中PRL水平的变化，逐渐调整至最佳剂量，一般为20 ~ 40mg/d，疗效与溴隐亭相似，心血管副作用小于溴隐亭，无直立性低血压。长期耐受性高。
(3)卡麦角林:其化学结构为6-烯丙基-N-[3-(二甲氨基)丙基]-N-(乙基氨甲酰基)麦角林-8-甲酰胺，是一种高选择性多巴胺D2受体激动剂，是溴隐亭的替代品。其抑制PRL的作用更强，同时其不良反应相对减少，作用时间更长。对溴隐亭耐药(即不满意每天使用15 mg溴隐亭的效果)或对溴隐亭治疗不耐受的PRL肿瘤患者中，超过50%仍能有效使用这种新型多巴胺受体激动剂。卡麦角林与其他多巴胺激动剂的区别在于半衰期很长，为65 h，每周只需给药1 ~ 2次，常用剂量为0.5 ~ 2.0 mg (1 ~ 4片) 。作用时间延长是由于垂体组织清除缓慢，与垂体多巴胺受体亲和力高，以及广泛的肠道和肝脏再循环。口服后，PRL水平在3 h内下降，随后逐渐下降，48 ~ 120h达到平台期；每周给药后，催乳素水平持续下降。副作用少，恶心呕吐，患者依从性优于溴隐亭。
没有关于孕期使用二氢麦角胺和卡麦角林的数据。如果患者有生育要求，溴隐亭更有一定的安全性，可能是更好的选择。
2药物治疗期间的随访。
随访在多巴胺受体激动剂的长期治疗中非常重要，应包括:
(1)治疗一个月后，定期测定血中PRL和雌二醇水平，观察PRL下降和卵泡发育改善的进展，指导剂量调整。
(2)鞍区MRI检查每1~ 2年重复一次，大型腺瘤患者每3个月检查一次。如果多巴胺受体激动剂治疗后，血PRL水平没有降低，反而升高，出现新的症状，也要进行MRI检查。经多巴胺激动剂治疗后，血液中PRL水平正常，瘤体不缩小，故应复查诊断，是否为其他类型腺瘤或混合性垂体瘤，是否应采用其他治疗方法。
(3)视野缺损和大腺瘤患者可在初次治疗时每周复查两次视野。如果疗效满意，一般2周内见效。如无改善或不满意，应在治疗后1~3周内复查MRI，以决定是否需要手术减压。