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从《伤寒论》孙看张仲景“同病异治”、“异病同治”思想

健康知识同治太阳桂枝

“同病不同治”和“异病不同治”，根据现有记载，最早应该出现在《素问 五常 政大论》年 。原文为“西北气散寒，东南气吸温，所谓同病异治”[1] 。同样的病原体攻击人体，因为个体所处的环境和自身正气的盛衰不同 。即使是同一种疾病，也会有不同的发病机制和发展结局 。再加上处于不同的病理阶段，所以表现出不同的证候和疾病类型 。因此，应采取不同的治疗原则和方法，因时因地开方[2] 。正如《金匮要略 胸痹心痛短气病 脉症并治第九》所说，“胸痹、胸闷、气短，以茯苓杏仁甘草汤为主；橘子姜汤也是主要的 。”这是一种轻度的胸痹症状，是指胸部没有疼痛，只是气堵气短 。可以看到胸部没有疼痛，主要症状是气堵气短 。若主症有痰多、痰鸣，即痰瘀为主要病机，宜用茯苓杏仁甘草汤宣肺化阴 。若有血瘀，即病机以气滞为主，则宜用橘栀姜汤治疗 。如“心满胸痛，气留胸中，胸满，胁下夺心，枳实薤白桂枝汤主体；人参也是主人 。”在治疗上，偏实和偏虚是有区别的 。若病机为痰浊，阴寒蕴胸，则为真，有胸心胀满、阴弦脉等症状 。祛邪时，宜用枳实薤白桂枝汤；如果病机为阳气不足，阴寒蕴于心胸，则为虚，出现乏力、四肢不温、气虚、脉弱等症状 。需要增强身体抵抗力，推荐人参汤 。“异病同治”源于后世医家在不同时期对同一疾病的治疗思想的发展，可以说起源于《内经》，发展于仲景，是中医治则的一大特色 。不同的病原体攻击不同的人，表现出不同的疾病，表现出不同的症状 。只要有相同的病机和关键证候，都可以采取相同的治疗方法[3] 。如《陈清实多》卷《石室秘录》说，“同人同方，同治四物等数病，可治吐血下血” 。鼻、口、皮毛、粪便等部位出血 。是血液紊乱引起的，病机是血不循经，溢于脉外 。虽然症状不同，但病理变化是一样的，都可以按其性质引至经络 。宜加减四物汤[4] 。比如《金匮 要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉症并治第七》:“肺痈，哮不能卧，知八枣谢飞汤治之” 。这是由于热痰在肺中受阻，损害了宣肺降气的功能，出现气逆咳嗽、胸闷、不能平卧、喘息、呛咳等症状 。病机为邪正气盛，治法以宣肺化痰通络为主，用大力大枣谢飞汤加减治疗 。“喝了就不能休息，喝了就不能休息 。” 。痰邪滞留胸肺，意为饮酒 。痰阻肺，肺气不能泄降 。因此可见呼吸困难、胸闷口渴、口中有涎沫、脉滑等 。治疗方法应该是泄肺气，除饮邪 。宜用大枣谢飞汤，重用大枣，保正气[5] 。虽然两者都属于肺痈饮痰，但两者的总病机都是痰涎壅盛，邪实气滞，所以不同的病可以合治 。103010太阳篇第一条“同病异治”的思想同病不同主症的不同治疗方法如下这种太阳病被误用后，外邪入侵，胸阳受损，证候发生变化 。胸部虽有损伤，但从脉搏可以看出，并未受到大的损伤，仍有与邪恶作斗争的力量，只是无法取胜 。双方正处于僵持状态，而杨灿没有被张扬出来，这说明胸已经满了 。病理机制概括为表邪未解，胸阳虚弱，邪不出 。治疗的关键是解表、通心、通阳，桂枝加芍药汤 。第二十二条：“若微寒，桂枝去芍药附子汤” 。微寒即脉微，恶寒 。脉微，说明胸阳受损严重，抗邪能力弱，故恶寒 。此文承接21条，均为孙病误法，表现为邪不解，邪不困，胸阳受挫 。所不同的是，胸阳受损的程度比前条更严重 。故温经回阳可加附子，开桂枝去芍药附子汤 。这三种疾病都是太阳病的误治和证候变化所致 。不同药物治疗的关键在于其主要症状不同 。其中，桂枝加附子汤证以汗漏为特征，反映了营卫不和、卫虚虚弱的病理机制，故治疗以调和营卫、回阳固表为主 。桂枝芍药汤证表现为胸闷、脉数、恶寒，是胸阳受挫、阳虚的轻度症状 。应该用舒筋祛风通阳的方法来治疗 。桂枝芍药加附子汤具有温经复脉、平胸阳的功效 。根据处方，当主要症状为恶寒、脉弱、胸闷时，显然此证为胸阳、阳气受抑 。不足的重症， 因此治疗 上要有所突出 。2　兼证不同的同病异治?如 14 条： “太阳病， 项背强几几， 反汗出恶风者， 桂枝加葛根汤主之”。本条通过强调项背强几几， 可 知， 项强的程度更重， 拘急不舒， 由项及背， 不能转动 。由太阳病、 反汗出误风知此为太阳中风证 。但项背强 急不舒不仅仅因为风寒束表， 还有经气不利， 不能输 布津液不能濡养经脉， 才致强急重症， 所以用桂枝汤 解肌祛风， 调和营卫， 并加葛根以升津舒经 。43 条： “太 阳病， 下之微喘者， 表未解故也， 桂枝加厚朴杏子汤主 之”。本条喘证为肺气上逆所致， 下之后， 表证未去， 反见喘， 说明此为误治 。误用下法， 伤及肺气， 肺气不 利， 发生变证 。由表病转为表里同病， 内有肺气上逆， 外有风寒束表 。所以用桂枝汤解肌祛风， 调和营卫， 加厚朴降逆平喘， 再加杏仁定喘止咳 。两病虽然同属 太阳中风， 但其兼证不同， 病机也不同， 前者为经气不 利， 后者为肺气不利， 因此要采用不同的治法方药 。3　病位不同的同病异治如条文 73： “伤寒， 汗出而渴者， 五苓散主之； 不 渴者， 茯苓甘草汤主之”。前半段五苓散证所述为汗 后足太阳膀胱经经气受伤， 膀胱气化功能受阻， 所以 水液不能运化， 津液不能输布， 可见小便不利、 口渴等 症状 。据证可知， 体内水液停留在下焦， 治疗当恢复 膀胱的气化功能， 可以五苓散通阳化气利水； 后半段 所述汗后足阳明胃经经气受损， 胃阳被伤， 胃的腐熟 运化功能受损， 可见心下胃脘部胀闷不舒， 苔白腻， 但 下焦膀胱的气化功能正常， 因此没有口渴， 小便不利 的症状 。据证可知， 水液停留在胃脘部， 主要矛盾为 胃阳受损， 当以茯苓甘草汤温胃化饮 。两者虽同属于 太阳蓄水证， 但前者水蓄膀胱， 后者水停胃脘， 病位不 同， 故治法用药自然不同 。《伤寒论》 太阳篇中关于 “异病同治” 思想1　太阳中风与太阳伤寒的异病同治原文 13 条： “太阳病， 头痛， 发热， 汗出， 恶风， 桂枝 汤主之”。本条所述重在表达仲景辩证论治的思想， 示 人桂枝汤的运用也当如此， 即凡见发热、 汗出、 头痛、 恶风者， 都可用桂枝汤， 也应注意， 反之不然 。太阳中 风证是因风邪侵袭肌表， 致阳浮阴弱， 营卫失和， 出现 桂枝汤证， 当用桂枝汤调和营卫， 解肌祛风 。56 条： “伤 寒， 不大便六七日其小便清者， 知不在里， 仍在表 也， 当须发汗 。若头痛者， 必衄 。宜桂枝汤”。伤寒不 大便六七日、 头痛、 身热， 即可见于表证， 又可见于里 证， 要点在于小便清否， 若小便色清， 表示邪仍在表 。因风寒侵袭肌表， 肺失宣发肃降， 肺与大肠相表里， 上 焦不畅， 下焦不通， 大肠传导功能失常， 故不大便； 外 邪首先伤于太阳经， 正邪交争， 则有发热、 头痛 。可用 桂枝汤解肌发表， 肺的功能正常， 大肠传导功能才能 恢复 。前者为太阳中风， 后者为太阳伤寒， 在疾病的 发展的过程中， 都表现出营卫不和， 表证未解的病机， 因此都可用桂枝汤解肌发表， 调和营卫 。2　《伤寒论》 中栀子豉汤证的异病同治如 77 条： “发汗， 若下之， 而烦热， 胸中窒者， 栀子 豉汤主之”。发汗后， 热邪不解， 再用泻下， 热邪仍不 解， 反入里， 郁于胸膈， 阻滞气机， 故可见发热、 心烦、 胸中窒闷不舒 。本条为余热留扰胸膈， 虽程度稍重， 然亦非实邪结聚， 故可用栀子豉汤 。228 条： “阳明病， 下之， 其外有热， 手足温， 不结胸， 心中懊侬， 饥不能 食， 但头汗出者， 栀子豉汤主之”。本条阳明邪热未与 大便相结， 腑实未成， 早用下法， 虽然一部分邪热随泻 下而去， 但仍有热邪存留 。热邪仍在， 可见手足温、 发 热 。据证不结胸可知热邪未与痰浊互结， 而是郁于胸 膈 。治疗的重心是清宣留郁胸膈的热邪， 故仍可用栀 子豉汤 。前者为太阳病， 后者为阳明病， 两者虽病因 来路不同， 但表现基本一致， 热郁胸膈的病机亦同， 据 机设法， 故治法一致 [7]。辨病与辨证的紧密结合， 是诊断治疗疾病的重要 部分， 两者密不可分 。异病同治的基础是证同治亦同 。每个个体发病状况不同， 演变规律也有差异， 所以构 成证候中的主症、 次症、 兼症必然是有区别的 。因此 还要施以针对性的治疗， 这就是同病异治的应用 。这 两条治则能体现了中医治病的圆机活法和治病求本 的原则 。参考文献[1]　? 张许华 .“同病异治” 和 “异病同治” 的体会 [J]. 云南中医学院 学报， 1983， （01） ： 3-6.[2]　? 周健， 邱建霞 .“同病异治”新探 [J]. 中国中医基础医学杂志， 1995， 11， 2（4） ： 22.[3]　? 哈虹 .“同病异治” 与 “异病同治” 浅议 [J]. 国医论坛， 2012， 9， 27（5） ： 44.[4]　? 蔡行平 . 从三仁汤临床应用谈异病同治 [J]. 江西中医药， 2011， 4（4） ： 8.[5]　? 关静， 李峰， 宋月晗 .“异病同治”的理论探讨 [J]. 中国中医基 础医学杂志， 2006， 12（9） ： ?650.[6]　? 王庆国 . 伤寒论选读 [M]. 北京： 中国中医药出版社， 2012， 25- 27.[7]　? 刘品洁 . 对 “同病异治” 与 “异病同治” 治则的认识 [J]. 浙江中 医学院学报， 2006， 30（1） ： 7.


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