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基于逻辑回归的“但见证是”讨论

健康知识症状体征小柴胡

“但见一证是”《伤寒论》 101云：“因寒中风有柴胡证 ， 但见一证是 ， 故不必知无不言” 。从古至今 ， 这句话有很多解释 。虽然各家理解不同 ， 但都试图推导出张仲景的原意 ， 并在自己对这句话认识的基础上进一步应用于指导临床 。许多医生不仅将其作为应用小柴胡汤的指导原则 ， 还将其扩展到其他方剂 ， 认为许多方剂可以通过“只看一个证”的规则来应用 ， 效果更多或更好 。可见 ， 这句话在理论和临床上都有重要的医学价值 ， 值得认真研究 。目前 ， 研究方法主要集中在文献研究和统计研究 。在文献研究方面 ， 古今医家在《但见一证只是一》中对“一证”的含义进行了探讨 ， 问题主要集中在是指“一证”还是“多证”[1-6] ， 是指哪一证[7-10]还是哪一证[11-15] 。在统计学方面 ， 主要对古今小柴胡汤治疗成功病例的症状体征进行频数统计、关联规则分析和聚类分析 ， 旨在找出小柴胡汤的核心症状体征是什么 ， 为“惟见证是从”找到统计学证据[16-20] 。但上述研究角度和方法都有局限性 ， 都有自己的问题 。所以我们这里尝试应用新的方法来研究“但见证是”这个命题 ， 思考“但见证是”这个命题是否全面 ， 如何认识 。通过对以往研究的分析 ， 发现基本上只是在寻找小柴胡汤应用的阳性适应症 ， 即只分析治疗成功的案例 。但如果能找到治疗失败的病例 ， 对比正反结果 ， 应该能得出比较可靠的结论 。Logistic回归可以将疗效作为二元因变量 ， 从成功和失败的病例中找到对治疗结果有较大影响的症状和体征 ， 从而给予一定的临床指导 。材料和方法：1 。基本信息以“小柴胡”为关键词 ， 从《中华 医典》第5版“医案医事”模块中检索 。103010是对中医古籍进行全面系统整理而成的大型电子丛书 。第5版收录中医古籍1 156部 ， 是新中国成立前最大的中医电子丛书 。有许多珍贵的手稿和孤本 ， 大致涵盖了1949年以前中国医学文化建设的主要成就 。通过按照一定的纳入和排除标准进行搜索和筛选 ， 共收集到48个病例 ， 记录了小柴胡汤的症状没有减轻甚至逆转的情况 ， 筛选出57个成功病例 ， 用小柴胡汤治疗 ， 只多了一种药 。将两部分数据合并为一组 ， 整理出21个症状和体征变量供进一步研究 。在这些症状和体征中 ， 出现频率超过10%的变量有：寒热、发热、脉数、头痛、脉弦、谵妄、自汗、厌食、胁痛、恶寒、呕吐、胃胀、口渴等 。2.纳入标准所用方剂为小柴胡汤原方 ， 或仅加一种其他药物；详细症状记录 。3.排除标准服用其他药物后 ， 用小柴胡汤巩固疗效；用小柴胡汤服其他药物者；非口服给药 。4.数据统计和分析 。采用SPSS17.0对重新合并后的105份病历进行logistic回归分析 。小柴胡汤疗效为二元因变量 ， 21个症状和体征为自变量 。经过测试 ， 当“进入”参数值设置为0.2 ， “删除”参数值设置为0.25时 ， 结果最稳定 。结果：5次以上医案来源的基本统计结果及分析如表1所示 ， 最多的病例来自《中华医 典》 ， 包含了清代以前历代医案 。表2显示 ， 在收集的案例中 ， 两组中男女的比例表3显示 ， 古代医籍大多没有明确的年龄记载 ， 大多是“一男”、“一女”、“一子”之类的描述 。其余都是成年人 ， 只有26例有明确的年龄记录 。两组的年龄分布基本一致 。表1 105病例主要来源(频率5)历朝名医的频率百分比(%) 17 16.2清代名医病例；10清代古今医案9.5例；6 5.7清代王医案札记；5 4.8表2性别比例分组统计；性别频率百分比(%)累计百分比(%)A女23 47.9 47.9男25 52.1 100.0合计48 100.0B女26 45.6 45.6男31 54.4 100.0合计57 100.0注：A.无效病例；b.有效案例 。表3也一样 。表3年龄比例分组统计项目年龄频率百分比(%)累计百分比(%)A21 2.1 2.110-19 3 6.3 8.320-29 4 8.3 16.740-49 3 6.3 22.950-59 2 4.2 27.160-69 1 2.1 29.2无明确记录34 70.8 100.0合计4414.030-39 2 3.5 17.540-49 1 1.8 19.350-59 1 1.8 21.1无明确记载 45 78.9 100.0总计 57 100.02. 多重共线性诊断 应用SPSS 17.0对自变量进 行共线性诊断 ，  结果见表4 。容忍度均>0.1 ，  方差膨胀 因子（VIF） 均<10 ，  说明不存在多重共线性 。3. 逻辑回归结果 逻辑回归旨在发掘影响二值 因变量的主要自变量有哪些 ，  本文105例用小柴胡汤 有效与无效的病例组合 ，  其逻辑回归结果见表5 。表5在step 8中 ，  虽然已经筛选出8个变量 ，  但只 有寒热往来、 胸膈不适、 渴、 脉无力4个变量P<0.05 ，  说明其对于小柴胡汤的疗效有较大的影响 。由系数值 （B） 与OR值[Exp （B） ]可以看出 ，  胸膈不适、 脉无力与 疗效呈负相关 ，  即见到两种表现时不应用小柴胡汤 ，  而寒热往来、 渴与疗效呈正相关 ，  且相关性很高 ，  即这 两个症状与应用小柴胡有效紧密相关 。《伤寒论》第96条言： “伤寒五六日中风 ，  往来寒 热 ，  胸胁苦满 ，  嘿嘿不欲饮食 ，  心烦喜呕 ，  或胸中烦而 不呕 ，  或渴 ，  或腹中痛 ，  或胁下痞硬 ，  或心下悸、 小便 不利 ，  或不渴、 身有微热 ，  或咳者 ，  小柴胡汤主之”。第99条书： “伤寒四五日 ，  身热恶风 ，  颈项强 ，  胁下满 ，  手足温而渴者 ，  小柴胡汤主之”。一般认为在太阳伤 寒入里转为少阳之时会出现口渴 ，  但若转为阳明时 也会出现口大渴 ，  因此 ，  这里也不能仅仅见到口渴就 应用小柴胡汤 ，  还应当结合往来寒热、 脉弦等 。只是 如果在同等条件下  ，  出现口渴可能更适于用小柴胡汤 治疗 。虽然 《伤寒论》 中有 “胸胁苦满” 的描述 ，  但若只 有单纯的胸膈不适可能要考虑如胸痹等其他的问题 而谨慎使用小柴胡汤 。类似的禁忌症在 《伤寒论》中 也有论述 ，  如第123条： “但欲呕 ，  胸中痛 ，  微溏者 ，  此 非柴胡汤证 ，  以呕故知极吐下也”。此处有 “欲呕、 胸 中痛、 便溏”  ，  这样病机为极吐下后胃气损伤 ，  其病变 不在胁下  ，  而在胸、 在腹 ，  因此 ，  不能作少阳治 。还有 第149条： “若心下满而硬痛者 ，  此为结胸也 ，  大陷胸 汤主之 。但满而不痛者 ，  此为痞 ，  柴胡不中与之 ，  宜 半夏泻心汤”。因此 ，  当见到心下满 ，  而非胸胁满时 ，  也不考虑用小柴胡汤 ，  虽然半夏泻心汤也是一个小 柴胡汤的变体 ，  但主要偏重于治疗脾胃之气受损之 后的气机升降失常的心下痞 ，  伴有呕吐下利等症 。因 此 ，  在理解小柴胡汤证时应当全面仔细 ，  不能断章取 义 ，  如果将胸胁满简化为胸满或单纯胸部出现的其 他不适 ，  则会导致临床治疗的失败 。另外 ，  脉无力在小柴胡汤误治的案例中多有出 现 。虽然柴胡证的起因是 “血弱气尽腠理开”  ，  但应 当是有正邪纷争的情况 ，  正气不足以抵抗邪气外出 但也并不衰弱 ，  而脉无力则提示体内正气明显不足 ，  应当以辅助正气为主 ，  因此 ，  也不宜用小柴胡汤治 疗 。而适宜小柴胡汤的脉象应当为脉弦或脉沉紧 ，  此 时的脉都不应是虚弱无力的 。一般认为 ，  寒热往来、 不欲饮食、 呕吐、 脉弦等 症状是人们认识并使用小柴胡汤的依据 ，  而且这种 依据基本上来源于《伤寒论》  ，  但这些症状体征 （除 寒热往来外）  ，  并未对结果产生影响 。出现这种情况 的原因有可能是因为样本量有限导致的 ，  也可能由于 这些症状的确是人们应用小柴胡汤的依据 ，  但如果 无效 ，  可能是由于还伴随了其他的属于小柴胡汤禁 忌证的症状体征 。如果不考察其他的表现而只依据 这些一般认为的特征性症状 ，  并不能得到临床满意 的疗效 。如果在诊疗中 ，  能够认识到更多的 “但见一 证不是” 的禁忌似乎更为有益 。通过识别高频的、 被 公认的症状体征 ，  如 ，  小柴胡汤的主症、 少阳提纲证 等 ，  再结合以上统计得出的与疗效有关的症状体征 ，  则能使小柴胡汤的应用更为精当 。本文不仅收集了古代应用小柴胡汤治疗成功的 案例 ，  还收集了误治的病例 ，  应用逻辑回归分析 ，  从 正反两方面揭示了古代应用小柴胡汤的思路 。通过 统计分析可知 ，  寒热往来、 口渴与小柴胡汤有效有着 密切的联系 。虽然不能准确地得出但见哪一症或那 几症便可使用小柴胡汤 ，  但至少又从统计学方面给 出了一个可借鉴的参考 。另外 ，  对于中医来说 ，  “但见 一证便是” 并不等于 “只能是”  ，  而更多指的是 “可以 是” “最好是”  ，  过多地探讨 “但见一证便是” 的 “一 证” 究竟指什么可能会陷入某种僵局 ，  如果跳出来看 “但见一证便不是”  ，  似乎能给临床以更加明确的指 导 。如当患者出现 “胸膈不适” “脉无力”  ，  则提示最 好不用小柴胡汤 ，  即使不算用错 ，  也不一定有效 。或 许有一天 ，  当所有的禁忌证全部明确之后 ，  就自然而 然达到了 “但见一证便是” 的彼岸 ，  或者探讨起来会 更加容易 。在对其他方剂进行方证相应研究 ，  或是 希望寻找某方剂的适应证与禁忌证时 ，  可以考虑应 用逻辑回归进行分析 。但由于现如今极少有失败案 例的报道 ，  因此想获得大样本的统计并不容易 ，  然而 这种站在另一个角度看问题的思路仍值得借鉴 。本 文的不足之处在于 ，  样本量不够充足 ，  今后将在扩充 样本量的基础上 ，  综合多种方法 ，  对上述问题进行 更加深入的阐释 。来源：中华中医药杂志 作者：朱丽颖 贾春华


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