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“煨脓生肌”理论的临床应用与理性思考

健康知识细胞粒细胞创面

“煨脓生肌”法是中医外科常用的促进伤口愈合的特色疗法 。临床实践证明，能有效促进伤口愈合 。很多学者也在疮疡[1]、肛肠[2]、骨伤[3]和药物制备[4]等领域运用这一理论 。近年来，虽然中医外治法的临床研究逐渐深入，但对其机理的解释也有了很大发展 。但笔者在临床实践中发现，对于溃疡病理表现以中性粒细胞浸润为主的血管性疾病，应慎用该法，“煨脓生肌”应区别对待 。“煨脓生肌”的理论渊源及应用“煨脓生肌”是指在伤口愈合阶段，采用外用中草药软膏或散剂，直接使伤口吸收药物，促进脓液分泌，邪出 。主要用于愈合后期，新肉不长，外敷膏药、提脓、去腐生毒后，可促进创面生长愈合[5] 。“煨脓生肌”的论述最早见于沈斗元《外科启玄 明疮疡 宜贴膏药论》:“疮毒已平，脓液已至低位，化脓已定，或甚少痛痒，肌肉未成熟 。不贴膏药，红彤彤的皮肉就没有容身之地，风寒就难以抵御 。故贴太乙膏之类会煨脓长肉”，唐代孙思邈《备急千金要方》年提出 。宜用猪蹄汤洗去秽物，二次敷二石肉糕粉，烂肉用尽后再敷生肌粉，四面摩擦，使肉长得更快” 。至明清，陈世功于《外 科正宗》详述生丹制剂的提炼，将红丹、三仙丹敷于溃疡创面，以提脓祛腐 。003010进一步指出：“毒必化脓，脓必来自气血” 。疮疡流脓是正气带毒的正常现象 。如果气血充足，脓液就会黄而浓稠，量大，疮容易愈合，预后好 。否则，预后不良 。煨脓法特别注意脓液的变化，常从形状、颜色、质量、味道等方面加以论述，作为判断预后和制定治疗措施的依据 。戴宇等[6]解释了“升脓腐”与“煨脓长肉”的区别，提出煨脓法中的脓是气血化生的产物 。坏死组织完全清除后，脓液转化为淡黄色的明澈状滋养水状血浆，内含白细胞、蛋白质、氨基酸及多种伤口愈合不可缺少的生长因子，能为伤口愈合提供良好的环境 。因此，“举脓祛腐”和“煨脓生肌”体现了中医外科对溃疡发展不同阶段的思路，外治法原则随证而变 。临床上，费吉等[7]在疮面溃烂期，使用“提脓祛腐”药物，促进坏死组织液化 。在伤口愈合期，调和气血的药物“煨脓生肌”能促进伤口愈合，疗效显著 。颜等[2]用“煨脓生肌”理论指导生肌象皮膏治疗肛裂患者术后创面 。结果表明，外用膏药对创面成纤维细胞和毛细血管的生长有显著作用，并促进创面脓液分泌，加速创面愈合，取得良好疗效 。杨晓等[8]采用激光和煨脓膏共同作用，改善创面微环境，促进下肢溃疡创面愈合，取得了良好的效果 。甄曙光等[4]用“煨脓生肌”法制成黄自生肌膏，用于肛瘘术后换药，疗效满意 。可见“煨脓生肌”法历史悠久，理论丰富，临床疗效显著 。“煨脓生肌”理论的现代机理探讨20世纪90年代中后期，许多学者对中医“煨脓生肌”法的现代机理进行了动态研究其中，巨噬细胞被认为是细胞修复的“向导”，刺激成纤维细胞产生伤口血管生长因子，促进肉芽生长 。同时中药外敷增加脓液渗出 。从免疫学的角度来说，可以通过调节机体来增强机体的抗病能力[9] 。国外学者提出[10-12]免疫系统被激活后，中性粒细胞的核膜被打破，核内物质与细胞质蛋白混合形成一张网，可以杀死细菌 。在网离开细胞后，它变成了一个细胞外的陷阱来捕获和杀死细菌 。以上各环节的混合物都是脓液等渗出物的重要成分 。然而，脓液中的主要细菌种类因伤口部位而异 。邵毅Z等人[13]发现，严重腹部创伤感染患者脓液中主要成分的前三种细菌是大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌 。李永海等人[14]发现，大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌是肛周脓肿患者脓液的前三位 。李等[15]发现骨科患者脓液中的细菌主要有铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷伯菌等 。顾等[16]研究了生肌膏对感染创面的作用机理 。的实验研究表明： ①生肌膏的抗感 染作用不在于直接杀菌、 抑菌，而是调动机体的局部 免疫功能； ②生肌膏激活巨噬细胞，加强其趋化性，抑制其移动，增强其吞噬作用，这是生肌膏启动了巨 噬细胞表面的膜受体后引起的 。可见，目前大多学者的研究基本一致： “煨脓长 肉” 法与单核巨噬细胞、 中性粒细胞、 淋巴细胞等炎 性细胞激活有关 。“煨脓长肉”临床运用与思考基于以上研究，中医外用 “煨脓” 之法，促进中 性粒细胞、 巨噬细胞等炎性细胞活化、 聚集，有利 于创面坏死组织清除，即所谓的 “祛腐生新” 功效 。然而，对于免疫紊乱、 炎性反应亢进类疾病则当谨 慎 。笔者在临床实践中发现，以中性粒细胞浸润为主 要病理表现的疾病，采用 “煨脓长肉” 之法，不但不 能取得良好疗效，反而会扩大溃疡面积 。该类溃疡 涉及坏疽性脓皮病、 各种血管炎等疾病所诱发的溃 疡 。坏疽性脓皮病是一种皮肤复发性、 破坏性溃疡，局部疼痛，常与炎性肠病、 关节病和血液病等内在疾 病并发 。其病理表现为真皮内嗜中性粒细胞为主的 浸润，血管壁肿胀或纤维素样变性，表皮不同程度坏 死，其余以淋巴细胞浸润为主 [17]。血管炎则是以下肢 发生红斑结节、 紫癜甚至溃疡坏死等皮损为主要表 现，皮肤组织病理表现为血管壁有炎性细胞浸润，主 要为多核白细胞及纤维蛋白沉积，血管周围有多核白 细胞浸润，伴有核尘及红细胞渗出 。两种疾病病理 均可见大量中性粒细胞、 淋巴细胞等炎性细胞聚集、 组织坏死 （见图1）。可见，此类疾病的病理特点为大量中性粒细胞浸润，当为疾病之 “本”。临床中若见 脓液增多，提示病情进展，损害进一步加重，治疗法 则应以清热燥湿解毒为主 。尽管渗出亦可表现为黄 色脓液，但多为逆证，为恶色，伴有异味，应当引起 高度重视 。与此相反，我们外用稳定肥大细胞膜、 减 低白细胞趋化因子释放的色苷酸钠滴眼液，却能辅 助达到创面渗出减少、 干燥、 上皮生长迁移的良好效 果 。该种治疗方法也从侧面证明，减少脓液，抑制分 泌物出现对于该类疾病的治疗具有重要意义，切不可 “煨脓” 治之 。此外，尽管脓液中可以培养出各种条 件致病菌，但并非是该类溃疡的根本原因 。甚至出现 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，但部分患者并不影响愈 合病程，也可出现溃疡 “带菌愈合” 现象 。图1 两种疾病溃疡创面病理情况注： A. 坏疽性脓皮病； B. 变应性血管炎 。A B 综上所述，尽管中医外科理论历史悠久，但传统 中医学辨证信息仅限于通过四诊获取资料，这是由于 历史的局限性所造成 。组织病理、 影像、 生化、 血液、 微生物、 分子生物学等现代医学的检验数据是人体生 理和病理状态的记录，从理论上讲，这些信息也可能 成为中医学辨证论治的重要依据 [18]。在临床运用时，应当 “辨病” 与 “辨证” 相结合，切不可拘泥古法 。来源：中华中医药杂志 作者：郭冬婕 陈瑜 李斌 李福伦


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