2. 诊断 。 （1）目前临床应用局麻药的单次神经阻滞作用时间 ， 一般不会超过24 h ， 如果阻滞区域感觉或/和运动异常超出局麻药作用时间 ， 可考虑外周神经阻滞后神经损伤 。 （2）神经损伤症状和持续时间与损伤程度相关 ， 损伤较轻者 ， 其阻滞区域感觉异常或肌力减弱多在2周内恢复；较重损伤者 ， 可有长期或永久的神经功能障碍 。
3. 病因诊断及鉴别诊断 。 （1）了解手术相关情况和手术过程 ， 初步判断神经损伤与手术的相关性 。 （2）进一步询问病史 ， 仔细了解术前神经功能状态和发生神经损伤的危险因素、易感因素 。 (3)可疑患者及时进行体格检查（包括神经感觉和运动功能） ， 根据初步检查结果 ， 判断损伤的部位和严重程度 。 （4）神经电生理检查:包括神经传导检查（感觉和运动）与肌电图检查(EMG) ， 用于评估神经功能异常的位置（借以鉴别是否麻醉因素）、严重程度和预后 。 EMG在神经损伤后10多天才出现肌肉失神经改变 ， 肌肉发生Wallerian变性之前过早进行EMG检查会出现神经肌肉功能“正常”的错误结果；EMG检查在神经损伤后3周最敏感 ， 故EMG检查通常在神经损伤后3~4周进行；必要时请神经科医师参与协助诊断 。 （5）超声影像学检查：如果怀疑血肿或不明原因的压迫导致 ， 首先行局部超声检查排除 。 超声检查可以实时显示外周神经的长轴连续性和短轴横断面病变 ， 对于外周神经损伤的部位和原因能够提供有效信息 ， 特别是对于四肢浅表部位神经检查具有优势 ， 而这恰是最常见的神经损伤 ， 这也有助于判断神经损伤发生的原因 。 （6）磁共振成像（MRI）可以清晰地进行神经全程走行成像 ， 特别是深部神经如腰丛病变的部位和程度 ， 如神经局部水肿、断裂等 ， 也可同步显示肌肉失神经病变 。 近年来出现的神经磁共振显像技术如弥散加权成像（DWI）和弥散张量成像（DTI） ， 可以进一步提供神经病理生理学信息有助于对术后神经病变进行病因诊断 。 如果神经病变部位与神经阻滞穿刺部位不一致 ， 则可排除神经阻滞导致的神经损伤 。 当出现下肢神经损伤时 ， 不能忽略对腰椎脊髓的磁共振检查 。
4. 预防 。 超声及神经刺激仪等技术的普及应用 ， 极大提高了阻滞的准确性及成功率 ， 但神经损伤也不可完全避免 。 目前可采取的预防措施包括：（1）实施操作前仔细询问病史 ， 对于已有弥漫性神经病变或者亚临床表现的患者 ， 应尽量避免实施神经阻滞 ， 确因病情需要时应权衡利弊 ， 签署知情同意书 。 （2）尽量避免深度镇静下实施神经阻滞 ， 使患者保留一定的沟通能力 。 （3）不建议使用异感法行神经阻滞 。 （4）避免使用长斜面穿刺针 。 （5）超声引导神经阻滞时 ， 尽量清楚显示针尖与目标神经的位置关系 ， 可避免神经内穿刺注射 。 （6）超声联合神经刺激器穿刺时 ， 避免在电流阈值小于0.2 mA仍有相应肌肉收缩时进针和给药 。 （7）当穿刺、注药时患者出现异感、疼痛或出现阻力过大时应立即停止进针或注药 。 （8）避免使用较大容量注射器进行注药以免压力反馈错误所导致的压力性神经损伤 。 （9）推荐“水分离”、“水定位”技术 ， 避免穿刺针与神经的直接接触 。 （10）选择最低有效浓度和剂量的局麻药 ， 慎用局麻药佐剂 。 （11）合理摆放手术体位 ， 特别是对于肥胖患者和消瘦患者要避免体位相关性神经压迫损伤 ， 上肢外展不要超过90° ， 肘部保护垫避免局部压迫 ， 正确使用止血带或加压包扎 。 （12）术后随访以早期发现可能出现的神经损伤 ， 并做好记录以应对可能出现的纠纷 。
5. 处理措施 。 目前暂无有效促进神经修复的药物和治疗手段 ， 可选用的方法包括：（1）可采取营养神经（糖皮质激素、维生素B12等）和物理疗法 ， 短暂性神经损伤可自行恢复 。 （2）对于局部血肿压迫神经或者神经离断和严重轴索断伤的患者 ， 必要时可行外科手术探查 。

来源：(古麻今醉网)

【江苏龙网】网址：/a/2021/0326/lmkd100354b0H020.html

标题：并发症|2020版外周神经阻滞并发症防治专家共识( 二 )