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腹腔|腹腔多器官簇移植的麻醉管理

肝移植腹腔脏器

腹腔多器官簇移植是指腹腔内或腹膜外3个或3个以上在解剖和功能上相互关联的脏器以整块并呈一串器官簇方式移植的方法 ， 目前国内外临床开展的例数逐渐增加 。 常见术式包括单独小肠移植、肝小肠联合移植和腹腔多器官簇移植 。 麻醉管理的要点包括：腹腔脏器切除前期、切除期和供者器官血流复灌期的液体容量治疗 ， 凝血异常、低体温、低血糖、再灌注综合征及内环境紊乱等的及时处理等 。
腹腔多器官簇移植麻醉管理原则
与肝移植相似 ， 腹腔脏器多器官簇移植也分为腹腔脏器切除前期、腹腔脏器切除期、供者器官血流复流期三个阶段 。 在腹腔脏器切除前期 ， 患者常存在重要脏器功能不全 ， 凝血异常 ， 大量出血和渗血 ， 手术刺激变化大及腹腔引流等问题；在腹腔脏器切除期 ， 由于是多器官簇移植 ， 所以相较肝移植而言 ， 循环波动更为剧烈 ， 同时可能出现低血钙、高血钾 ， 酸碱紊乱 ， 低血糖 ， 低体温等；在供者器官血流复流期 ， 往往会伴随再灌注综合征 ， 凝血异常加重 ， 大量失血和渗血 ， 酸碱紊乱 ， 高血糖等 。 因此 ， 对麻醉医生来说 ， 在容量管理、凝血功能纠正、血糖控制、酸碱平衡调节以及体温保护等方面都需格外注意 。
1. 腹腔脏器切除前期
纠正凝血异常：早期即通过灌注血制品调节凝血至正常或接近正常；根据凝血功能监测的结果对凝血功能进行针对性的处理；药物治疗建议以抗纤溶药物为主；在凝血因子不足的情况下不主张使用促凝药物；维持体温在正常范围 。
低中心静脉压技术（LCVP）：病肝分离期中心静脉压可控制在3～4 cmH2O或降低原有中心静脉压的60%～70% ， 前提是一定要具备有快速扩容条件 。
2. 腹腔脏器切除期
这一时期由于下腔静脉阻断 ， 患者心输出量和循环血压明显降低 ， 脏器切除的顺序十分重要 ， 目的是尽量缩短阻断门静脉回肝血流和阻断肝动脉供肝血流的受者肝脏缺血时间 ， 进而缩短无肝期 。 需要注意以下几点：
预防低体温：监测体温 ， 监测血温 ， 使用加温装置；维持循环稳定：血管活性药为主 ， 输液为辅 ， 控制液体输入 ， 血制品和白蛋白为主 ， 慎选人工胶体；平衡内环境：可能存在低血钙、高血钾、酸碱紊乱；控制血糖：每30 min测量一次血糖 ， 目标范围为4.1～10.0 mmol/L 。
3. 供者器官血流复流期
该阶段要注意提高心脏前负荷 ， 快速输血、输液 ， 目标为控制血红蛋白在8～10 g/dL ， 红细胞比容在30% 。
移植小肠血管开放时 ， 移植小肠血管迅速充盈和渗血 ， 移植肠血管内的酸性代谢产物、残留的保存液和为防治再灌注损伤而使用的异搏定等均可进入血管 ， 这些会导致血压迅速下降 ， 并伴代谢性酸中毒 。
移植肝循环开放时 ， 大量血液进入供肝 ， 此时输液过多可出现肝肿胀；此外 ， 吻合口出血 ， 体外静脉转流停止 ， 移植肝释放的毒性物质、酸性代谢产物等进入体循环会导致血压突然下降 ， 心率减慢甚至可导致右心功能不全 ， 即再灌注后综合征 。
小肠、肝移植完成后 ， 由于整个手术时间长、创面大 ， 术中凝血因子丧失 ， 导致腹腔创面大量渗血 ， 血流动力学严重不稳定 。 如果先行小肠移植 ， 后行肝移植 ， 在移植肝循环开放时 ， 应防止血压急剧下降 ， 以免血流动力学不稳定造成对移植肠功能的影响 。
再灌注综合征：
临床表现：出现在开放后5 min内、低血压：平均动脉压比再灌注前1min降低>30%、心动过缓、肺动脉高压、高钾血症、低钙血症、高乳酸血症、低体温 。
处理方法：复流前应维持动脉血气在正常范围；根据血气分析结果调整血浆PH值；复流前调整K+
低体温：
由于手术时间长 ， 腹腔内脏器暴露时间长 ， 大量的腹腔脏器切除以及移植脏器低温保存 ， 这些都容易导致低体温的发生 。 可采用37摄氏度温盐水冲洗腹腔及移植脏器 ， 使用保温气垫、输液加温等措施预防低体温的发生 。
内环境紊乱：
对于术中可能出现的内环境紊乱 ， 需注意以下几点：分时段、多次、及时调节酸碱平衡；大量输血时 ， 需及时补充钙及镁离子以维持血钙浓度；肝肠移植的患者 ， 应注意预防低钾血症的发生；无肝期应至少每30 min测量一次血糖 ， 当血糖>10.0 mmol/L时开始胰岛素治疗 。
TEE联合精准快速输注系统在簇移植术中的应用
【腹腔|腹腔多器官簇移植的麻醉管理】匹兹堡大学是全球最大的器官簇移植中心 ， 该中心对器官簇移植麻醉中的容量管理准备建议为：若单独行小肠移植 ， 术前需备10单位红细胞悬液 ， 10单位新鲜冰冻血浆 ， 10单位血小板；若行肝小肠联合移植或腹腔多器官簇移植 ， 术前需备20单位红细胞悬液 ， 20单位新鲜冰冻血浆及20单位血小板 。 对于我们来说 ， 如果器官移植的经验不是特别丰富 ， 那么相应的备血量也应该增加 。
1. 快速液体输注管理系统在术中的应用
由于移植脏器血管床容量非常大 ， 在移植血管开放的瞬间 ， 有大量的血容量进入移植脏器 ， 受体会突然出现血管床的容量严重不足 ， 甚至出现循环难以维持的情况 。 因此 ， 必须在非常短的时间内 ， 快速输注大量液体进入受体体内 ， 以维持病人的有效血容量 。 快速液体输注管理系统可极短时间内快速向受体体内输注大量经加温到接近体温的事先配制好的血液制品进入体内 ， 输注速度范围为10~750 ml/min 。
目前市面上比较常见的快速输注系统主要有以下两种：
腹腔|腹腔多器官簇移植的麻醉管理
文章插图

2.经食道心脏超声TEE在术中的应用
目前 ， TEE在肝移植中的使用已经非常普遍 。 2010年之前 ， 基于40个大型肝移植中心的数据显示 ， 美国大约87%～94%的肝移植中使用TEE ， 有14.3%的器官移植中心几乎所有的肝移植术中都使用TEE 。 2010年之后 ， 基于79个大型肝移植中心的数据显示 ， 美国大约83.0%～94.9%的肝移植中使用TEE ， 38%的中心所有肝移植中常规使用TEE ， 57%的中心在特殊情况下或抢救时使用TEE 。
进行肝移植或者器官簇移植的大多数患者往往都合并有食管静脉曲张 ， 那么TEE使用时可能导致的并发症如食道出血等应该如何避免呢？
恰当的润滑和使用喉镜可减少置入探头带来的口咽部损伤；限制探头在食道的前进和操作；减少探头在体内的停留时间；最重要的一点是无肝期应限制操作探头 ， 因为夹闭下腔静脉会增加肝静脉压力 ， 导致曲张静脉更加充血肿胀；对于高危食道损伤(3级食道静脉曲张或上消化道出血史)的患者应慎用TEE ， 因为位于胃食道连接处附近的曲张静脉往往是最表浅和最易受损伤的 ， 应避免经胃和经胃深切面操作 。
TEE在各手术时期的作用价值如下：在腹腔脏器切除前期 ， 可在诱导后即刻 ， 使用TEE评估心脏结构和功能的基础状态；在腹腔脏器切除期 ， 可以用于观察心脏左室、右室功能 ， 观察容量状况 ， 以及是否有肺栓塞、心内血栓等 ， TEE有助于快速鉴别以上情况并且在再灌注之前给予适当治疗；在供者器官血流复流期 ， TEE可用于动态监测补液效果 ， 避免输液逾量 。
小 结
1.肠移植患者的3年生存率约为62% ， 联合肝、肠移植和多脏器簇移植患者的3年生存率约为68% 。
2.小肠移植在提高远期疗效的过程中 ， 仍然面对诸多的困难和挑战 。
3.在腹腔脏器切除前期、腹腔脏器切除期和供者器官血流复流期 ， 麻醉管理的重中之重就是保持各种参数和器官功能的“平衡”和“正常” 。
4.术后远期并发症是影响受者长期生存的重要因素 ， 单纯依靠麻醉科、移植外科医师已远不能达到要求 ， 应建立移植外科、综合内科、肿瘤科、重症医学等多学科共同参与的随访体系 ， 加强对肝移植患者的管理 ， 及时发现各种远期术后并发症并采取及时、正确有效的防治措施 ， 进一步提高移植物和患者存活率 ， 提高移植受者的长期生存质量 。
来源：友谊麻醉
围术期医学论坛（zhwsyxlt）


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