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非酒精性脂肪性肝病|一文梳理：非肥胖型NAFLD的症状、诊断与治疗｜临床必备

肝脏肥胖血脂异常

导读
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是肝脏疾病最常见的原因之一 ， 通常与2型糖尿病、血脂异常、代谢综合征和肥胖有关 。 过去对NAFLD的相关研究多在肥胖者中进行 ， 但近年来也开始在瘦型人群/非肥胖人群中对本病进行广泛的研究和报道 。 本文旨在根据最新文献 ， 总结瘦型/非肥胖型NAFLD的患病率、临床表现、诊断和治疗方法 。
瘦型/非肥胖型NAFLD的患病率
最近的一项荟萃分析结果显示 ， 瘦型人群和非肥胖人群的NAFLD总体患病率分别为10.2%和15.7% 。 另一项纳入155846例非肥胖受试者的研究结果显示 ， NAFLD的混合患病率为14.5%（95%CI 12.3-17.1%） 。
西方人群的NAFLD患病率估计约为7%-20%（北美为19.3%；95%CI 13.9-26.2） ， 亚洲人群患病率约为5%-26% 。 之所以患病人群的范围如此广泛 ， 可能是因为在研究人群、诊断检测、生活方式、特定人群的饮食文化等方面存在差异 ， 或者是各研究数据之间存在差异 。
瘦型/非肥胖型NAFLD的临床表现
非肥胖型NAFLD患者常无症状 ， 其病情仍未确诊或仅通过影像学偶然发现 。 非肥胖型NAFLD患者的腰围和体重通常低于肥胖患者 。 一些研究认为 ， 与肥胖型NAFLD患者相比 ， 瘦型NAFLD患者往往更年轻 ， 空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）水平、血压、稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IRI）更低 ， 代谢综合征（MetS）患病率更低 ， 血红蛋白水平更高 。
与健康人群相比 ， 非肥胖型NAFLD患者的血脂异常、空腹血糖水平、体重指数（BMI）、血压、丙二醛水平和HOMA-IRI往往较高 。 Bernhardt等人对非肥胖型NAFLD患者和无肝脂肪变性的肥胖人群进行了比较 ， 结果显示两组人群的血脂异常和高甘油三酯血症、HbA1c（在正常范围内）水平和HOMA-IRI无显著差异 ， 但瘦型NAFLD患者的血细胞比容、血红蛋白和血清铁蛋白水平显著更高 。
有许多因素与瘦型NAFLD的发生相关 ， 未来对于瘦型/非肥胖型NAFLD患者的遗传、代谢功能障碍和环境因素方面的进一步研究 ， 或许能够揭示更多本病的临床特征 。
瘦型/非肥胖型NAFLD的诊断方法
NAFLD被定义为肝脏存在脂肪变性 ， 当已排除肝脏脂肪浸润的次要原因（表1）时 ， 可通过组织学或影像学诊断NAFLD 。
表1肝脂肪变性的次要原因
非酒精性脂肪性肝病|一文梳理：非肥胖型NAFLD的症状、诊断与治疗｜临床必备
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影像学对于瘦型和肥胖型NAFLD的诊断没有区别 。 在超声检查中 ， 脂肪囊泡在细胞内蓄积导致肝实质反射增强 ， 因此脂肪变性表现为肝脏回声弥漫性增强或“明亮肝”（图1） 。
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图1肝脂肪变性的超声评估
a正常肝脏的超声图像显示肝实质（L）和肾皮质（K）的回声相似；b脂肪变性肝脏的超声图像显示肝实质（L）回声增强 ， 明显比肾皮质（K）明亮
肝活检是诊断NAFLD的金标准 ， 但仅推荐用于其他检查不能明确患者病情的情况下 。 肥胖型和瘦型NAFLD在组织学上可能难以区分 ， 两种疾病使用相同的定义和评分系统 。
识别NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的重点是早期发现晚期肝纤维化的风险 ， 以免发展为肝硬化和肝细胞癌 。 有许多非侵入性检查工具有助于准确诊断肝纤维化和对NAFLD进行分期 ， 如NAFLD纤维化评分（NFS）和FIB-4指数 。 一项系统评价和荟萃分析结果显示 ， 与超重/肥胖受试者相比 ， 瘦型/非肥胖型NAFLD患者的组织学特征和纤维化评分较轻 ， 另一项关于NAFLD的荟萃分析结果显示 ， NFS水平升高与较高的死亡风险相关 。 因此 ， 瘦型/非肥胖型NAFLD患者的死亡风险可能较肥胖患者更低 。
其他非侵入性检查工具包括：剪切波弹性成像、瞬时弹性成像和磁共振弹性成像 。 其中 ， 磁共振弹性成像具有最佳的预测性能 。 这些非侵入性方式是准确诊断和监测肝纤维化的必要工具 ， 同时也是临床试验中的风险分层工具和治疗终点 。
瘦型/非肥胖型NAFLD的治疗方法
目前 ， 尚无针对非肥胖型NAFLD的具体治疗指南 。
虽然瘦型NAFLD患者处于正常体重范围内 ， 但非肥胖型NAFLD的发生与体重增加相关 。 一项纳入BMI低于25 kg/m2亚洲患者的基于人群的干预研究显示 ， 97%成功减重超过10%的患者和约40%减重3%-5%的患者出现NAFLD消退 。 此外 ， Jin等人纳入120例肝脂肪变性≥30%且接受过基线肝活检的潜在活体肝脏供体（其中95%的受试者BMI低于30） ， 随访10周后活检证实 ， 饮食调整、运动和减肥使85.8%受试者的脂肪变性得到改善 。 一项关于NAFLD患者生活方式干预的随机对照试验（RCT）表明 ， 患者的组织学改善程度与体重减轻程度相关 。 但这种相关性尚未仅在瘦型患者中进行研究证实 。
最新的EASL-EASD-EASO临床实践指南推荐地中海饮食作为所有NAFLD患者的首选饮食 。 地中海饮食主要是增加ω-3和单不饱和脂肪酸的摄入量 ， 减少碳水化合物的摄入量（主要是精制碳水化合物和糖） 。 坚持地中海饮食即使不能使体重减轻 ， 也会导致肝脏脂肪变性显著减少 ， 对瘦型NAFLD患者来说是一种有意义的治疗方式 。 但目前仅有小型和短期试验结果支持这一理论 ， 尚需进一步的长期研究进行验证 。
多项研究和系统评价已表明 ， 饮用咖啡对NAFLD起保护作用 。 但咖啡作为预防或治疗措施的效果尚未在瘦型NAFLD中进行过专门研究 。
增加体力活动对NAFLD存在有益作用 ， 且其作用不受体重减轻程度的影响 。 Li等人通过剂量依赖的方式证明了体力活动的益处 ， 这意味着无论能量摄入和久坐时间如何 ， 中等和剧烈的体力活动强度均对NAFLD存在有益作用 。 EASL-EASD-EASO指南推荐患者每周3-5次、累计进行150-200分钟/周的中等强度有氧体力活动 。 但目前尚无针对瘦型NAFLD患者的体力活动具体指南或临床证据 。
综上所述 ， 建议所有瘦型/非肥胖型NAFLD患者调整饮食、运动和减轻体重（体重减轻至内脏性肥胖减少或>体重5%的程度） ， 也可进行以改善胰岛素抵抗（IR）为目的的饮食调整（如坚持地中海饮食或多摄入单不饱和或多不饱和脂肪酸、不溶性膳食纤维 ， 少摄入含糖饮料）或饮用咖啡 ， 但需要对非肥胖型NAFLD患者进行长期研究 。 目前尚无已证实的治疗非肥胖型NAFLD患者的药物方案 ， 未来的一些潜在药物仍在试验中 。
文献索引：Ahadi M, Molooghi K, Masoudifar N, et al. A review of non-alcoholic fatty liver disease in non-obese and lean individuals[J]. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Nov 20.


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