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血栓|血栓性疾病患者的血栓预防策略

心脑血管疾病血栓抗凝抗凝药动脉血栓性疾病

近年血栓性疾病发病率有渐增之势 ， 其已成为主要疾病负担 ， 也是导致人类死亡的主要原因之一 。 抗凝药预防和治疗血栓性疾病的有效性已得到临床证实 ， 但抗凝治疗是一把双刃剑 ， 一方面可降低血栓事件发生率 ， 另一方面则会导致出血并发症 ， 而精准抗凝治疗可以确保血栓性疾病患者更多获益 。 本文主要综述了血栓形成的机制、血栓预防的现状及研究进展 ， 以期为血栓性疾病患者制定合理的临床决策提供参考 。
引用本文：
倪庆仁 ， 戴进前 ， 张迪 ， 等.血栓预防策略及研究进展［J］. 实用心脑肺血管病杂志 ， 2021 ， 29（1）：6-9.
静脉血栓的预防策略
目前 ， 国内静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism ， VTE）发病率有上升趋势 ， 其包括深静脉血栓形成（deepvenous thrombosis ， DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism ， PE）两种类型 。 血栓预防是安全、有效的 ， 主要分为基础预防、物理预防和药物预防 。 研究表明 ， 提前采取预防措施可明显降低血栓事件发生率 ， 延长患者生存时间及改善患者生活质量 。 《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》推荐Caprini风险评估量表用于外科住院患者VTE风险评估 ， Padua评分用于内科住院患者VTE风险评估 ， 并根据VTE风险分层采用基础预防、物理预防、药物预防或物理联合药物预防 。
动脉血栓的预防策略
动脉血栓栓塞常表现为受累血管支配的相应器官缺血甚至坏死 ， 故及时恢复血管再灌注能挽救相应器官 ， 并直接影响患者预后 。 动脉血栓常发生于心脑血管 ， 故血栓性心血管疾病是临床上最常见的心血管疾病类型 ， 其中血栓栓塞导致的急性心肌梗死可直接威胁患者的生命健康 。 目前 ， 血小板在动脉血栓形成中占主导地位 ， 故抗血小板药物仍是防治血栓性缺血性心脏病的基石 。 美国食品药品监督管理局在对氯吡格雷的处方用药建议中指出 ， 当前临床工作中较为常用且科学的针对急性心脑血管疾病的抗凝治疗方案如下：首先对患者CYP2C19 等位基因进行筛查 ， 以判断缺血和出血风险 ， 在给予阿司匹林（负荷剂量为300mg）治疗的基础上 ， 针对快代谢基因型（CYP2C19基因多态性检测结果为 G636G+G681G）、中间代谢基因型（CYP2C19基因多态性检测结果为 G636GG+G681GA或G636GA+G681G）患者采用P2Y12受体抑制剂——氯吡格雷（负荷剂量为300~600 mg ， 维持剂量为75 mg/d）治疗 ， 而针对慢代谢基因型（CYP2C19基因多态性检测结果为G636G+G681A、G636A+G681G、G636GA+G681GA）患者则选择替格瑞洛（负荷剂量为 180 mg ， 维持剂量为 90 mg/d）治疗 。 另外 ， 血管内皮受损及斑块破裂也是动脉血栓形成的主要原因 ， 目前预防动脉斑块破裂主要采用他汀类药物 ， 其代表药物阿托伐他汀钙是3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂 ， 能阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径 ， 从而抑制胆固醇的合成、调节脂蛋白、降低血浆胆固醇水平、抑制低密度脂蛋白生成 ， 从而起到调脂、保护斑块的作用 ， 但过度预防会对血管内皮修复产生不利影响 。
目前 ， 精准抗凝治疗的常用药物包括华法林、肝素、低分子肝素及直接新型口服抗凝药等 ， 尽管可发挥较强的抗凝效果 ， 但使用期间仍需要注意以下问题：（1）要判断所选择的抗凝药是否有效 ， 联合抗凝是否具有更好的效果 ， 是否可减少血栓负荷等；（2）过度使用抗凝药会增加出血风险 ， 甚至导致致命性出血 。 因此 ， 使用抗凝药时需在治疗时间窗内 ， 既要保证有效的药物治疗剂量 ， 同时还需要避免出血事件的发生 ， 故不同疾病患者进行精准抗凝时也需要精准的监测 ， 但目前尚无良好的监测方法 ， 仍需要进一步探索 。
人物介绍　倪庆仁
西安市中心医院、西安市血液病研究所、血液内科主任医师 ， 教授 。 对于急慢性白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、难治性血小板减少性紫癜等疾病的治疗有着独到的见解 ， 近年来致力于出凝血疾病的诊疗 ， 尤其是精准抗凝 。 现任西安医学会血液分会委员 ， 对于难治性白血病的化疗方案曾荣获西安市卫生局新技术一等奖 。
【血栓|血栓性疾病患者的血栓预防策略】编辑 | 谢武英


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