55岁女性患者 ， 姓杜 。
杜女士自己经营一家快餐店 ， 生意不错 ， 日子过得滋润 。 没想到这两个月来 ， 身体出现了毛病 。 不得不放下手头上的工作 ， 四处寻医 。
头晕 。
主要是头部昏沉感 ， 感觉头重 ， 而且一旦发生就持续不舒服 ， 很久才逐步缓解 ， 稍微变动一下体位 ， 比如转个身 ， 就晕的更厉害 ， 有时候想吐 ， 吐不出来 。
这太影响工作了 ， 杜女士很快就找到了社区医院的医生 ， 医生给的初步诊断是颈椎病 ， 让拍了颈椎X光片子 ， 医生拿到X光片就说 ， 你看这个颈椎这里有凸出了 ， 估计就是这压迫神经和血管引起的头晕 。
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怎么治？医生 。 杜女士很苦恼 。
颈椎病不好搞哦 ， 死不了人 ， 但也不好治愈 ， 你懂得 ， 年纪大了就好像车生锈了 ， 这里那里有点毛病很正常 。
社区医生叮嘱杜女士要减少工作量 ， 最好是好好休息一段时间 ， 睡觉尽量不要枕头了 ， 还给颈部做了理疗 ， 用了些营养神经血管的药物 ， 看看效果如何再说 。 如果不行 ， 还得到大医院做颈椎MRI看清楚了 ， 说不定还得手术 。
杜女士一听到要手术 ， 马上拒绝了 ， 说先用点药看看吧 。
颈椎间盘突出症多发生40-50岁 ， 常见的症状是颈肩痛、上肢痛 ， 也有肢体麻木的 ， 少部分患者会有头晕 。
就这样按颈椎病搞了3天 ， 没啥好转 。 杜女士急了 ， 直接去当地三甲医院挂骨科专家号 ， 拿点猛药 ， 按她的原话说 。
大医院专家看了两分钟后 ， 直接开了头颅、颈椎MRI的单子 ， 让做了检查再评估 ， 颈椎间盘突出症会引起头晕 ， 脑供血不足也会头晕 ， 甚至一些脑梗死也会头晕的 ， 不能掉以轻心 ， 尤其是你这个年纪 ， 虽然没高血压、糖尿病 ， 但还是要警惕的 。
杜女士一听到有脑供血不足、脑梗死可能就害怕了 ， 这玩意听起来很严重 ， 不会死人吧 ， 她心直口快直接问专家了 。
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那很难讲 。 专家说 ， 可能也意识到说的严重了 ， 赶紧补充了一句 ， 一般没问题的 ， 真要死人的话你也没办法坐在这里跟我交谈了 。 做完检查再回来看吧 。
杜女士拿了单子 ， 交了费 ， 排了3天的队才排到 ， 又排了1天的队才拿到结果 。
这几天头依然会晕 ， 或者说就没怎么好过 。
拿到结果后 ， 杜女士找到骨科专家 ， 专家看了报告后 ， 说的确有颈椎间盘突出可能 ， 但看起来不严重 ， 没有对重要的神经血管产生压迫 ， 不一定是颈椎问题导致的头晕 ， 倒是头颅MRI提示有腔隙性脑梗死 ， 而且是多发的 ， 你可能需要找神经内科医生看看 。
脑梗死？真的有脑梗死呢？杜女士睁大了眼睛 ， 简直不敢相信 ， 也不愿意相信 。
是多发腔隙性脑梗死 ， 也就是说很多很小很小的血管的梗死 ， 不一定很严重 ， 但有可能引起头晕的 ， 具体你问神经内科医生吧 ， 我这边还忙着呢 。 再说两句就打发走了杜女士 。
杜女士更加难受了 。
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好端端的怎么就脑梗死了呢 ， 这到底严不严重呢 ， 要不要立即住院呢 。
不知道 。
杜女士只好托朋友找了医院熟人 ， 联系了神经内科医生 ， 当天就办理了入住神经内科的手续 。 杜女士说 ， 赚多少钱如果没命花那也不行 ， 住院稳妥点 。
收入神经内科病房 。
神经内科医生听到患者是头晕为主 ， 一张嘴就问了好些问题 ， 比如是不是有天旋地转的感觉 ， 是不是觉得房子在转 ， 是不是有耳鸣 ， 有没有视力下降 ， 有没有记忆力下降 ， 有没有像晕车一样 ， 发作时有没有脸色苍白等等 。
头晕很见是梅尼埃病 ， 这是内耳的淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或者吸收障碍引起的耳膜迷路积水所致 ， 头晕主要是发作性眩晕 ， 而且会有耳鸣、听力减退、眼球震颤的 ， 重时会有恶心、呕吐、面色苍白和冒冷汗 ， 就好像晕车晕船一样 。 神经内科医生说 。
我没有明显耳鸣 ， 听力也还好 ， 杜女士说 。 这头晕倒不像是晕车 ， 我小时候有晕车 ， 现在也基本上不晕车了 。
神经内科医生又问了一些问题 ， 鉴别了一些其他常见原因导致的头晕 ， 比如高血压、低血压、心律失常等等 ， 似乎都不像 。 杜女士一直以来血压都蛮正常的 ， 也没有胸闷、心慌等心律失常的表现 ， 心电图也做过了 ， 没发现异常 。
我看你做了颅脑MRI ， 没有发现颅内肿瘤、感染等疾病 ， 而是提示多发性腔隙性脑梗死 ， 这的确可能引起头晕 。 这属于颅内血管性疾病 。 我们用点疏通血管、营养神经等药物看看疗效如何 。
医生 ， 这个什么腔隙性脑梗死 ， 严重么？杜女士很担心的问 ， 一直想问这个问题 。
这个一般来说不是太严重 ， 所谓腔隙性脑梗死 ， 指的是很微小的血管的梗死 ， 一般不至于影响大脑功能 ， 但如果不控制危险因素 ， 比如血压、血糖、血脂等等 ， 怕以后会有更严重的脑梗死发生 。 神经内科医生这几句话让杜女士放心一些了 。
但头还是晕乎乎的 。
你有没有贫血？月经量会不会很多？有没有痔疮长期出血？医生直接问 。
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杜女士摇头 ， 说从来没发现自己贫血啊 ， 有痔疮 ， 但不严重 ， 偶尔出点血 。 月经量都是比较正常的 。
那就好 ， 因为贫血也是可能导致头晕的 。 医生解释说 。
入院后抽了血 ， 查了血常规 ， 没有贫血 。 电解质方面提示血钠、氯偏低一点 ， 可能跟患者近段时间以来胃口差进食少有关 。 其他没有明显异常 。
治疗了几天 ， 杜女士的头晕依然没有明显好转 。
上级医师查房后分析 ， 还是得请耳鼻喉科看看 ， 排除梅尼埃病、迷路炎等等 ， 另外要注意有没有眼睛疾病导致的头晕 ， 有些老人家可能有青光眼 ， 可能就仅仅表示为头晕、头痛 ， 一些屈光不正、眼肌麻痹也是会导致头晕的 ， 让眼科也帮忙看看 ， 排查一下 。
如果这些疾病都排查了 ， 都没问题 ， 咱们就按照腔隙性脑梗死来处理 ， 一时半会估计也不会有明显好转 ， 给点耐心 。 上级医师跟杜女士说 ， 很和蔼 ， 听到这几句话后感觉头晕都轻了许多 ， 吃了定心丸 。
只要不是脑袋长肿瘤 ， 其他的都不是什么大问题嘛 。 上级医师微微笑 ， 安慰杜女士 。
当天下午 ， 实习医生带着杜女士去找了耳鼻喉科、眼科医生 ， 都给仔细检查了 ， 没发现什么大毛病 ， 他们都认为不是耳朵鼻子眼睛的问题导致的头晕 ， 让杜女士回去了 。
医生 ， 您说我这个（腔隙性）脑梗引起的头晕要多久才能好转啊 。 杜女士愁眉苦脸 ， 打不起精神 ， 问来查房的管床医生 。 我这段时间都吃不饱睡不好啊 ， 再这样下去 ， 我都快崩溃了 。
阿姨 ， 您这个急不来的 ， 再等几天看看 。 管床医生安慰杜女士 。 我今天给你加了一个药 ， 叫甲磺酸倍他司汀 ， 一般用了都有点效果的 ， 再观察观察 ， 好不 。
安慰完杜女士后 ， 管床医生就跟身边的实习医生说 ， 等下我们再从头到尾给杜阿姨做个体格检查 ， 听听心肺、查腹部 ， 四肢、神经反射等都要做齐全 ， 作为这个星期的考核 。
教学医院 ， 病人都是教学资源 。 但前提是征求的病人的同意 。 杜女士听说要带实习医生给自己查体 ， 本来不大乐意 ， 毕竟头晕乎乎的 ， 但一想 ， 如果不同意会不会人家也不给尽心治疗呢 。
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好的 ， 我配合 。 杜女士点头说 ， 挤出一点笑脸 。
实习医生很认真的听诊了杜女士的双肺和心脏 ， 还做了一些简单的神经系统检查 ， 管床医生则在一旁指导 。
轮到检查全身浅表淋巴结了 。
从颌面部开始 ， 一直摸到颈部、锁骨上、腋窝淋巴结 ， 实习医生摸完了双侧腋窝淋巴结后 ， 又返回来再摸左侧锁骨上淋巴结 ， 而且神色有些不对劲 。
老师你看 ， 患者左侧锁骨上淋巴结好像是有肿大的 ， 我刚刚还以为摸错了 ， 现在再摸还是很明显的 ， 大概有鹌鹑蛋这般大小 。 实习医生边摸边形象的描述出来 ， 质地是软的 ， 活动度也可以 。
管床医生也一直盯着 ， 看到这里时候也是奇怪 。 鹌鹑蛋大小那就不小了啊 ， 管床医生接口说了句 。 然后也伸手过去摸了摸 。
的确在杜女士左侧锁骨上窝处摸到了一个1-2cm大小的肿大的淋巴结 。
痛不痛？管床医生压了压淋巴结 ， 问杜女士 。
不痛 。 杜女士轻轻回了句 。 这里有个淋巴结么 ， 我自己也没发现呢 。
管床医生结束了查体考核 ， 让实习医生回办公室 。 自己再认真给患者重新听了双肺 ， 依旧没有明显发现 。
明天我们安排做一个胸部CT ， 您看怎么样？管床医生给杜女士说 。
是有什么发现么？杜女士一下子警惕起来了 ， 任何风吹草动她都很紧张了 。
我们发现你左侧锁骨上这里有个肿大淋巴结 ， 这不好说是什么性质 ， 做个胸部CT看看会比较好 ， 因为有部分肺癌的患者 ， 会有锁骨上淋巴结转移的 。 管床医生也不隐瞒自己的怀疑 ， 直截了当给杜女士说了 。
这的确再次吓到了杜女士 。
杜女士一时之间六神无主 ， 当然答应检查 。 这都倒了八辈子大霉了 ， 头晕还没处理好 ， 又被怀疑有肺癌 。 肺癌啊 ， 多少英雄好汉死于肺癌 ， 杜女士不是不知道 。
仅仅是怀疑而已 ， 不一定是 ， 很可能不是的 ， 做个检查放心些 。 管床医生说 。
CT安排到了2天后了 ， 没办法提前 ， 毕竟不是急诊 。
复查了一次血 ， 这次都查了肿瘤标志物 ， 肿瘤八项全部检查了 ， 肝肾功能电解质再次复查 。 甲状腺功能、免疫风湿指标等等都查了一套 。
肿瘤标志物都是正常的 ， 肺癌的几个指标也都是正常的 。 就是钠、氯还是偏低 ， 而且比上次更低了一些 ， 血钠123mmol/L（正常135-155） 。
你这段时间都吃的很少么？管床医生问杜女士 。
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吃的不多 。 杜女士说 ， 胃口不好 ， 而且老是有想呕的感觉 。 吃不下去啊 ， 你给我那些胃药我都吃了 ， 胃口也不见好 。 杜女士似乎有些不满意疗效了 。
得吃点饭啊 ， 不吃东西会有电解质紊乱 ， 到时候就只能给你多补点针水了 。 管床医生说 。
好不容易熬到了做CT这天 。
CT顺利做完了 ， 按照上级医师的要求 ， 做的是CT增强扫描 ， 要注射造影剂的 。 做之前上级医师已经明确说了 ， 患者左侧锁骨上发现有肿大淋巴结 ， 这可能是个重要的线索 ， 一切等CT结果回来再说吧 。 部分胃癌患者也会有锁骨上淋巴结转移 ， 干脆胸腹部CT一起做了 。
也就是说 ， 除了警惕肺癌 ， 还要考虑有没有胃癌 。 这种无痛性的淋巴结肿大 ， 真的愁人 。 如果淋巴结肿大毕竟疼痛 ， 那就是炎症 ， 炎症还好办 。 不痛 ， 那就可能是肿瘤 ， 肿瘤就棘手多了 。
CT结果出来了 。
终于猜对一次了 。
左上肺癌并肺门淋巴结转移 ， 而且纵膈淋巴结也有肿大 ， 估计也是转移 。
胃没事 ， 有事的是肺 。
而且是大事 。
杜女士听到这个噩耗后 ， 浑身难受 ， 整个人蔫了 ， 老了十岁 。 家里人的安慰安全听不进去了 。 本来管床医生咨询家里人意见 ， 要不要把事实告诉她本人 ， 家里人考虑了后觉得还是不要隐瞒 ， 说开就好 。
这下证实了 ， 患者左侧锁骨上淋巴结肿大 ， 估计真的就是肺癌的转移 。
如果不是实习医生的查体 ， 估计还有好一段时间没能发现这个问题 。
按理来说 ， 患者入院应该重头到位都检查一遍体格检查的 ， 但由于病人太多 ， 忙不过来 ， 管床医生就只是检查了自己认为比较重要的查体 ， 比如心肺腹部的检查 ， 神经系统的检查 ， 而没有查全身浅表淋巴结 。 正是这个疏忽 ， 延误了诊断 。
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上级医师恍然大悟 ， 看来患者这两次的血钠偏低 ， 不见得就是胃口差吃不好导致的 ， 说不定这本来就是肺癌的并发症呢 。
管床医生瞪大了眼睛 ， 肺癌会引起低钠血症么？
当天请了呼吸内科和肿瘤内科医生过来 ， 看过后都说 ， 这可能是个肺癌引起的抗利尿激素分泌不当引起的低钠血症 ， 患者的渗透压也是低的 。
在会诊医师的指导下 ， 完善了相关激素的检查 ， 包括皮质醇、促肾上腺皮质激素、尿电解质浓度等等 ， 最终明确是抗利尿激素分泌异常综合征 ， 考虑是肺癌所致 。 很多恶性肿瘤细胞都有内分泌功能 ， 而这个肺癌就是其中之一 ， 小细胞肺癌更加是如此 。
为什么患者会有头晕呢？
几个医生商讨了下 ， 觉得也可能是这个抗利尿激素分泌异常综合征引起的 ， 由于患者存在低钠血症、低氯血症等等 ， 这些电解质紊乱的后果本身就可能引起恶心、呕吐、头晕、甚至是昏迷等等神经症状 。
【头晕|女子头晕，怀疑脑梗死、贫血、颈椎病等，医生：可能是绝症】只能这样解释了 。
杜女士虽然很难过 ， 但依然高度配合医生的诊治 ， 有些医生认为肺癌是绝症 ， 尤其是有转移的肺癌 ， 但在肿瘤科医生的眼里 ， 即便是偏晚期的癌症 ， 也还是有它的治疗方法的 ， 虽然不能完全治愈 ， 但是减轻患者痛苦 ， 延长生存时间 ， 改善生活质量还是可以做得到的 。
患者最终接受了支气管镜检查 ， 并且做了活检 ， 明确是小细胞肺癌 。 小细胞肺癌是肺癌的一种病理类型 ， 发生发展非常迅速 ， 非常容易转移 。 正因为容易转移 ， 往往丧失了手术机会 ， 所以治疗是化疗为主 。
杜女士同意了化疗 。
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转入肿瘤内科继续治疗 。 化疗了一个疗程 ， 头晕好转了 ， 复查低钠血症也基本纠正了 。 看来 ， 杜女士的头晕真的是抗利尿激素分泌异常综合征引起的 ， 就是肺癌的一种少见的临床表现 。 我们都知道肺癌的表现是咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难 ， 那是典型的肺癌 。 临床上有不少不典型的 ， 主要是内分泌紊乱为主 ， 就好像杜女士 。
杜女士的故事结束了吗？
没有 ， 才刚刚开始 。
小科普：哪些人容易患肺癌？很难讲 ， 吸烟肯定是高危因素 ， 也即是说吸烟更容易患肺癌 ， 但吸烟不一定有肺癌 。 很多患肺癌的人也不吸烟 ， 就好像这个杜女士一样 ， 本身不吸烟 。 所以肺癌的发生还跟环境、基因等等因素有关 ， 防不胜防 。 只能说定期体检 ， 早期发现早期处理 。
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