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治疗心衰的“金三角”，是哪些药物？

近30年来 ， 心力衰竭的药物治疗方面取得了令人瞩目的成绩 。
被中国心衰指南称为“金三角”的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB、β受体阻断剂（BB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）可显著降低死亡率和住院率 ， 成为心力衰竭药物治疗的基石 。
这三大类药 ， 其实大家并不陌生 ， 高血压患者更是熟悉 ， 都是降血压的一线药物 。
治疗心衰的“金三角”，是哪些药物？文章插图
【ACEI/ARB】
就是降压常用的“普利”或“沙坦”类药物（降血压的“普利”和“沙坦” ， 竟是抗心力衰竭的一线用药！） 。 这两类药 ， 作用在肾素-血管紧张素系统不同的靶点 ， 发挥抑制作用 。
“普利”类 ， 血管紧张素转换酶抑制剂 ， 抑制血管紧张素转换酶 ， 减少血管紧张素Ⅱ产生；“沙坦”类 ， 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ， 阻断血管紧张素作用的受体 ， 也阻断了血管紧张素的作用 。 这样 ， 就抑制了血管紧张素刺激心肌细胞重构的作用 ， 防止心肌的结构和质量发生改变 ， 保护了心功能 。
沙坦类药有临床循证研究证据的是缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦 ， 另外替米沙坦对冠心病患者也有获益 。 “普利”和“沙坦”类药物也都有降低血压的作用 ， 也需要从小剂量用起 ， 逐渐增加剂量 。
另外 ， 这两类药物不主张合用 ， 以免增加不良反应 。
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【β受体阻滞剂】
β受体阻滞剂 ， 原本因为减慢心率、抑制心肌收缩力会减少心脏射血 ， 被列为心衰治疗的禁忌药 。 后来研究发现 ， 减慢心率、抑制心肌收缩力有利于心肌休养生息 ， 以逸待劳 ， 以利再战；更重要的 ， β受体阻滞剂可以从源头上抑制交感神经兴奋 ， 从而减少了神经内分泌激素对心血管系统、心肌的负面作用 ， 并可以使心肌的β受体增敏 。
综合下来 ， 减慢心率、抑制心肌收缩力的结果却是负负得正 ， 心肌的收缩力更加增强 ， 心肌损害得以改善 ， 不仅有利于心功能恢复 ， 改善临床症状 ， 还可以减少心血管死亡 。
这样 ， β受体阻滞剂就成为心衰治疗的必选药物 ， 只要没有禁忌证 ， 都应该使用 。 但是 ， 也不是所有的β受体阻滞剂都可以用于心衰治疗的 。
医学用药也要讲证据 ， 经过循证医学研究证实推荐用于心衰治疗的β受体阻滞剂是这三种 ， 美托洛尔（平片、缓释片）、比索洛尔、卡维地洛 。
β受体阻滞剂有降低血压作用 ， 又可以抑制心肌收缩力 ， 而心衰的患者常常血压偏低 ， 所以 ， 用药时要从小剂量起始 ， 每2～4周增加一次剂量 ， 逐渐增加到患者可以耐受的最大剂量 ， 长期维持 。
β阻滞剂也会增加身体里水钠潴留 ， 所以早先要求先利尿到干体重再用药 ， 现在的观点是如果水肿情况不严重 ， 可以在利尿剂治疗的同时开始用药 。
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【醛固酮受体拮抗剂】
现在临床用的就是螺内酯 ， 另外还有依普利酮 ， 国内很少有 。 螺内酯是个老药 ， 以前归于保钾利尿药里 。
其实 ， 醛固酮跟血管紧张素是一个系统的 ， 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 。 这个系统激活时 ， 醛固酮也是增多的 。 醛固酮也参与心肌重构 ， 还增加身体里的水钠潴留 ， 增加心脏的负荷 ， 对心功能不利 ， 所以需要抑制 。
螺内酯这个药就是来对抗醛固酮作用的 ， 利尿作用倒不算强 。 螺内酯是个保钾利尿药 ， 如果再和“普利”或“沙坦”这些有储钾作用药物合用 ， 又遇上患者肾功能不好 ， 就有可能引起高血钾 ， 这是用药时要注意的 。
但是不少心衰患者还要服利尿剂 ， 那就和排钾的利尿剂合用 ， 就可以避免、减少这个副作用了 。


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